儿童感统能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名-----------------性别-------------------------------年龄----------------出生日期——年■一月“一日亲爱的家长您好！首先，祝贺您的孩子成为我校一年级新生！儿童的学习能力发展，与大脑与身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请最近半家长根据孩子年的表现认真填写填写方法每道题目均有个选项，、从不这样、很少这样5“A B、有时候、往往如此、总是如此，请您根据孩子实际情况，在C DE，对应选项打选出最符合您孩子情况的一个选项该问卷包含五大“4”58道题，部份，共请您务必填写完整！谢谢您！、特殊爱玩旋转的凳椅或者游乐设施，而不会晕

1、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、喜欢旋转或者绕圈子跑，而不晕不累

2、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边

4、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE5手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高

6、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻

7、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效

8、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧

9、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE10时常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE11表面左撇子，其实摆布手都用，而且无固定使用哪只手、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE12分不清摆布方向，鞋子衣服往往穿反、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE13对目生地方的电梯或者楼梯，不敢坐或者动作缓慢、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE14织织力不佳，时常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE

（二）、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到目生环境则胆怯

15、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE16胆怯到新场合，往往不久便要求离开、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE17偏食、挑食，不吃青菜或者软皮、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE18害羞，不安，喜欢孤傲，不爱和别人玩、容易粘妈妈或者固定某人，不喜欢目生环境，喜欢被搂抱

19、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE20看电视或者听故事，容易大受感动，大叫或者大笑，胆怯恐怖镜头、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE21严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE22早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE23容易生小病，生病后便不想上学，往往没有原因拒绝上学、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE24常吸吮手指或者咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE25换床睡不着，不能换被或者睡衣，出外常耽心睡眠问趟.、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE26独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛27苦、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE28过分保护自己的东西，特别讨厌别人由后面接近他、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、怕玩沙土，有洁僻倾向

29、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要

30、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE31（对危）险和疼痛反应迟钝或者反应过于激烈wei、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、听而不见，过分肃静，表情冷漠又无故嘻笑

32、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、过度肃静或者坚持奇怪玩法

33、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西

34、内向，软弱，爱哭又常会触摸繁殖器官

35、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE

（三）、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙

36、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、玩固，偏执，不合群，孤僻

37、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住

38、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE39语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、懒惰，行动慢，做事没有效率

40、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、不喜欢翻跟头，打滚，爬高

41、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE42上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股、上幼儿园大，中班仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或者荡秋千43O、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、对小伤特殊敏感，依赖他人过度照料

44、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、不善于玩积木，组合东西，排队，投球

45、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE46怕爬高，拒走平衡木、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE47到新的目生环境很容易迷失方向、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE

0、看来有正常智慧，但学习阅读或者做算数特殊艰难

48、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、阅读常跳字誉写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒

49、不专心，坐不住，上课常摆布看

50、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、用蜡笔着色或者用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外51O、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、看书容易眼酸，特殊胆怯数学

52、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE53认字能力虽好，殊不知其意义，而且无法组成较长的语句.、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE54混淆背景中的特殊圆形，不易看出或者认出、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折

55、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE㈤、使用工具能力差，对劳作或者家事均做不好

56、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此、A BC DE57自己的桌子或者周围无法保持干净，收拾上很艰难、对事情反应过强，无法操纵情绪，容易消极

58、从不这样、很少这样、有时候、往往如此、总是如此A BC DE。