医院影像检查申请单

医院影像检查申请单姓名性别年龄Elh电话号码口X-线拍片n CT口MRI□ECT口血管造影申请检胃肠造影（口食管□上消化道□肠系口结肠□其他）查项特检造影（口IVP口胆系造影口子宫口其它）目定位（口透视□CT口臂口其它）口起搏器口手术银夹口节目环口义出口金属支架体内植入物（MR必填）□人工关节□其他植入物病史和体征状态□卧床口坐轮才可匚搀扶□自主行走其它检查结果临床诊断检查部位、方法（体位）及目的申请医生:卫生院联系电话申请医生联系电话。