药物临床试验伦理初始审查申请书受理号

药物临床试验伦理初始审查申请书受理号_________________试验名称CFDA批件号试验分期I期口n期口in期口iv期口试验总设计例数本中心计划例数组长单位项目起止时间年月日一一年月日方案版本版本日期知情同意书版本号版本日期科室主要研究者申办者联系人申办者地址联系方式CRO公司联系人CRO公司地址联系方式SMO公司联系人SMO公司地址联系方式监察员联系方式本人作为该研究项目负责人，做出以下承诺

1、所有研究人员将遵循《赫尔辛基宣言》、《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》、《药物临床试验质量管理规范》等伦理原则，严格按照伦理委员会批准的研究方案进行研究，保证研究的科学性、真实性，项目负责人声明保护受试者的权益

2、所有递交的材料客观、真实，如有造假将承担相应责任项目负责人签名年月日研究者所在科室意见负责人签名年月日本人根据伦理要求如实提供相关资料，保证所提供的资料真实可靠，如申办者（代理者）有不符愿意承担相关后果并接受相应的处理申明签章（公章）年月日临床药物试验机构意见签章（公章）年月日伦理委员会意见签章（公章）年月日。