儿科ss评估量表

（法）语言发育迟缓检查（版）S—S CRRC病案号性别出生日期年龄检查日期评价总结主诉临床诊断检查结果听觉（正常，）视觉（正常，））生理学评价发音器官（正常,综合评价（包括予后，发生机制）症状分类I群（交流态度良好）II群（交流态度不良）群符号阶段（诊断）正常•语言发育迟缓（方针）检查者龄课题（法）语言发育迟缓检查（版）S—S CRRC吃1切2洗3（动词组合）吃洗（名词组合）香蕉、苹果（阶段4-12词句）Out图片言语In言语图片（1/40（动作+对象）吃香蕉1洗苹果2洗香蕉3吃苹果4洗香蕉5/4/5〈动作主组合,妈妈、弟弟〈动作主+动作〉In言语（图片）（1/4）Out图片:言语妈洗1弟吃2妈吃3弟洗4妈洗5/4/5阶段4-23词句In言语图片Out图片:言语＜动作主+动作+对象〉（）1/8C妈吃香蕉1弟洗香蕉2弟吃苹果3妈洗苹果4/3/4语言发育迟缓检查表六检查日期_________V阶段4-12词句〉Out图片:言语In言语:图片1-4C〈大小+事物,大鞋大帽小鞋小帽大的鞋1大的帽子2小的鞋3小的帽子4小的鞋54//5〈颜色的组合,红、黄、蓝、绿〈事物的组合,帽子、鞋言语图片In红鞋红帽1/40＜颜色+事物〉黄鞋黄帽黄色帽子1红色鞋2红色帽子3黄色鞋4红色鞋545〈阶段4-23词句〉In言语图片（1/8C）Out图片言语大红鞋大红帽大黄鞋大黄帽〈大小+颜色+事物〉小红鞋小红帽小黄鞋小黄帽大黄帽子1小红鞋2大黄鞋3小红帽子4/34语言发育迟缓检查表

（七）检姓名查日期病案号V阶段5-1语言规则语序〉In言语图片（1/6C）Out图片言语鸡■乌龟猫■鸡乌包•猫►►乌龟■鸡鸡■猫猫■乌龟|►►►猫追鸡练习1乌龟追鸡练习2乌龟追猫1鸡追乌龟2猫追乌龟3猫追鸡4乌龟追鸡5鸡追猫6V阶段5-2语言规则被动语态,In言语图片（1/6C）猫A乌龟鸡■猫乌色＞鸡►乌龟4猫猫4鸡鸡4乌龟鸡被猫追练习1乌龟被鸡追练习2猫被乌龟追1乌龟被鸡追2乌龟被猫追3鸡被猫追4鸡被乌龟追5猫被鸡追6乌龟被猫追7鸡追乌龟8/6/8语言发育迟缓检查表

（八）检查日期基础过程操作性课题:

1.项目+-反应放入小球1（）延迟反应2

（3）a.三种图形/

31.O2A

3.图形镶嵌板「LA•—的辨别六种图形/6b.O镶嵌板十种图形c./100（）4堆积a.堆积b.排列C・隧道a.积木排列b.隧道C.（）5b.、、一a.a.c.d.0描b.1画一C.d.0口f.e.十十g.Ah.e.f.□A__________h.n0语言发育迟缓检查表

（九）姓名检查日期病案号基础性过程

2.听觉记忆力、单位检查顺序言语图片电帽鞋（）2/9c话子练习1米饭汽车米饭面狗练习2电话象包1狗鞋象飞汽2帽子面包机车3飞机电话、单位44狗米饭汽飞机象4言语图片检查顺序车3/9c电话狗鞋象米饭米面帽子练习1饭包鞋1面包电话汽车2帽子鞋狗3米饭飞机面包4电话象帽子语言发育迟缓检查表十交流态度检查项目

1.对他人行动的注视a对他人的行动大致经常注视b对他人操作自己较关心的事或物时注视c完全或几乎不注视

2.视线a大致经常视线交流精心整理b经过促进视线可以交流（如“看这里”或将事物拿到检查者的面前时）C完全或几乎无视线交流a对他人的指示、问候、招呼用言语回答,b或者边看指示者的面部边行动不看指示者的面部但有行动反应c完全无反应4,对他人的表达（I看他人面部II不看他人面部）a用言语或手势进行表达（I看他人面部II不看他人面部）b用手指着来表示要求C用提示行动不表示要求（让看物品等）（I看他人面部II不看他人面部）d领着大人的手到物品存放处表示要求（I看他人面部II不看他人面部）

3.对他人的指示、问候、招呼的反应e无要求表示

5.感情起伏的表面a感情表现用可以理解或适当的程度进行表示b感情表现虽然能够理解，但过分c感情表现大部分不能够理解d几乎没有感情表现

6.询问一回答的关系a理解了问题的内容后进行回答（包括手势、文字）b对问题的内容不能很好理解，但对其要答话的状况明白，对问题或吱吱唔唔笑嘻嘻c仅仅是对问题机械地模仿d无反应

7.特征性言语a自言自语b回有无响言语c韵律有无正常异常姓名年月日检查结果总结式指示理解内容的表达关系音形符号形文字构音动作性课题基础性过程积木构成图形辨别描线言语模仿模仿手势模仿听觉的记忆力交流态度良好，不良行动方面课题配合情况生活环境（家庭、社区、父母对患儿病情的了解）语言发育迟缓检查表

（一）［名检查日期病案号符号形式一指示内容的关系内容阶项段理解表达目语5-2被动语态/6/85-1语序/4/6法规则词4-2三大小+颜色+事物/3/43词语+一词动物主+动作+对/3/4句句4-1两颜色+事物/4/52词语+一词大小+事物/4/5句动物主+动作/4/5动作+对象/4/5事词颜色/4/4汇大小/4/6/2物的动词/5成/5幼/5手付身体部位/6/6事物的名称3-2E/4成/16-2—、工片片口a语付万C/9D/7幼/16（图片）/5组A/4B/4手/16幼/3组/3/3/3手〃言语符号（事物）〃3-1G-SP身+声音/3组/3/3/3成事2-3选择/3组/3/3/3物的基础2-2匹酉己/3组/3/3/3概念2-1机能性操作/5/5/3/7A BC事成镶物对嵌物板基础性过程图形辨别积木描线动作性课题10种图隧道+形0/106种镶嵌板排列/63种镶嵌板叠起/3事物持续性投入小球交流态度+土一

1.注意他人的动作+土一

2.视线+土一

3.对他人的指示•手势•呼唤的反应+++土-

4.与他人对应的活动+土一

5.感情起伏的表现+土一

6.提问一应答关系

7.特微的自言自语无有语言反响语言无有正常异韵律常基础性过程记2单位/4d---忆3单位/4H---+模1音节a io pu一+仿幼儿语同音节重复（汪汪）一语母音•音节数•词的部分，成人语H—韵律状况依手给我拍手再见H—存势+事物对鞋帽子牙刷一应电话语言发育迟缓检查表

（二）检查年月段阶事物的基础概念段阶事物的符号23In理解Out Imi机能性操作2-2匹配2-3选择3-1手势符号3-2言语符号表达模仿2-1第1第2第1第2次第1第2次第1第2第1第2次次次次次次次次事物事物人体部位手势+言语言语符号事物手势•言语手机能性操作人体部位事物事物1/30事物1/30手势•言语势•言语1/301/30喟子帽子桂鞋牙刷牙刷、计小计4/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3事物事物事物事物事物手势+言语言语符号事物手势•言语手Xy X机能性操作1/30y1/30事物事物手势•言语势•言语1/301/30听筒电话电话1鼓槌鼓1鼓茶杯小茶壶1茶杯»计/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3小计子板母板子板母板母板子板手势+言语言语符号子子板手势•言语手1/lc l/3c l/3c子板l/3c板手势•音声势•言语蛙鞋翦子剪子牙刷牙刷小计小计/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3/3A+B/6个/3组/3组/3/3组成幼^■成幼手fll词词///7///7二名检查日期病案号______语言发育迟缓检查表

（三）阶段3-2Out（表达）Imi模仿HX口已KK In（理解）言语图片图片言语、手势语付万（）（事物的名A1/4C B1r E1/16C1/QC^鞋面包飞机前象汽车米饭电成人语幼儿语成人语幼儿语成人语日鞋A常用帽子品眼镜手表E剪子电话B动象A物狗B猫ED1/7C C为空成人语幼儿语食面包A物香蕉E苹果米饭B交汽车A通工火车E具飞机BA/4C/9E/4成/16B/4D n幼/16手/16语言发育迟缓检查表

（四）身体部位In语言身体部位Out身体部位言诘Imi言语、手势言语、手势成人语幼儿语眼1嘴2手3鼻4耳5脚6/6/6成幼手/6/6/6动词In言语、手势图片（1/5）Out图片言语、手Imi言语、手势言语、手势势成人语幼儿语手势语睡觉1洗2吃3哭4切5/5/5/5成幼手/5/5/5大小Out图片言语、手Imi言语言语、手势——.In言语、吁1势E大136小2454/6成2手/2颜色Out图片言语Imi言语言语In言语图片（1/4C）黄绿红蓝红1黄2蓝3绿4/4/4/4语言发育迟缓检查表

（五）姓名检查日期病案号动词准备检查In言吃洗切语图片（1/30成人语幼儿语。