医师定期考核表一般程序）

附件5医师定期考核表（一般程序）考核年度姓名性别出生年月学历毕业学校参加工作时工作单位间相片医师资格证取得时间书编码医师执业取得时间证书编码执业情况在职/返聘执业经历执业范围受到的表彰、奖励良好行为记完成的政府指令性任务录医师行为取得的科研技术成果记录不良行为记顺湖逾处通处分情况录发生医疗事故情况完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口工作成绩评完成政府指令性工作情况合格口不合格口定执业机构评定意见合格口不合格口执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意口执业机构评定意见合格口不合格口考核职业思见执业机构盖章年月日道德评定考核机构复核意见同意口不同意口口有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试口对其本人书写的医学文书的检查口患者评价和同行评议业务水平测□省级卫生行政部门规定的其他形式评结论合格口不合格口考核机构盖章年月日考核结论合格口不合格口考核结果考核机构盖章年月日备注注.在选定的口内打1“V”考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要

2.说明的记入备注栏。