东莞市生态环境损害鉴定评估专家信息采集表

东莞市生态环境损害鉴定评估专家信息采集表姓名性别出生年月照片毕业院校最高学历所学专业（一寸彩色）电子版随附件发从事专业及年现任职务技术职称送限常住地区居民身份证号工作单位通讯地址邮政编码单位电话手机电子信箱工作性质口科研（教育）□咨询口工程口管理及其他口污染物性质口地表水和沉积物口空气污染口土壤与地下水擅长领域（最口近海海洋与海岸带口生态系统口环境修复口环境经济口环境法多可选三项）口其他类（主要包括噪声、振动、光、热、电磁辐射、电离辐射、核辐射等）个人简历（教育背景、工作（起止年月、毕业院校或工作单位、所学专业或从事工作、学历或职务）经历）环境损害赔偿相关主要成果（近年）3专业技术证书、获奖情况本人愿意成为东莞市生态环境损害鉴定评估与修复效果评估专家库成员，并承诺如下

（一）本人所填写、提供的资料真实有效；

（二）保证遵守相关规章制度；专家本人承诺

（三）客观、公正地履行职责，遵守职业道德，对所提出的意见承担相应责任签名日期推荐单位审核意见单位（盖章）年月日说明本表双面打印并个人签名，需推荐单位填写意见和加盖公章；报送时需报送电子版原件和签名盖章扫描版原件。