医疗卫生机构消毒供应室审核验收标准及评价要点

广东省医疗卫生机构消毒供应室中心审核验收原则及评分表10分检查内容分评分措施及鉴定原则扣分值建筑环境11不符合法规和原则-520%

1、消毒供应中心室设计符合国家有关的消毒隔离法规和原则，建筑而积总分与医院规模相适应，床位与建筑面积之比抵达l:

0.7~

0.9m2参照《有关综合医2床位与建筑面积未抵达原则-5分200院建设原则》建标号张床位如下医院最小建筑面积为

[1996]54710070M2位置不合理，未形成相对独立

2、建筑位置合理，不建在地下室供应室应靠近住院部、门诊部和手术室103-5之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、交通要区域道等处，形成相对独立日勺区域4周围环境有污染源一处-

5、严格划分区域350

①供应室内设污染区、清洁区、无菌物品寄存区和生活区，各区必须分开，105各区未分开或无实际屏障相-5看实际屏障相隔，有各自的设备配置、工作范围和功能；污染区、清洁区、隔无菌物品寄存区之间口勺人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，单向流程其中一区无实际屏障相隔-2设置，强制通过不得交叉和逆行-5各区之间有交叉或逆行非单6向流程设置未设污物接受处107-2

②污染区是处理被病原微生物污染日勺医疗器械物品的1区域，必须设置污8未设传递窗-2染物品接受分类区、清洗区、传递清洁物品的传递窗、洗污物回收车日勺区9未设洗车间-2域等，操作区域的划分按污染递减日勺处理次序污染区和清洁区之间应设10器械包装与敷料包装间未分-2缓冲区间；清洁区是寄存清洁物品的区域，包括准备灭菌物品的包装间器开械包装间和敷料包装间分开、压力蒸汽灭菌间、清洁物品入口、一次性无菌清洗池和浸泡池未分开-211医疗用品和清洁敷料及器械类寄存间、车辆暂存间等，无菌物品下送车出入口等有条件可设质量监测室；无菌物品寄存区是寄存灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材日勺区域，包括无菌间、无菌物品发送窗口办公区与生活辨别开

③供应室内严禁吸烟，并保持走火通道畅通10155室内有人吸烟-5走火通道欠畅通156-5

④回收可反复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔15157回收可反复使用器械时未做到-4离原则，不得污染环境和工作人员做好个人防护回收污物时，必须戴口密闭运送，罩、围裙、手套，不得徒手操作配置消毒液时必须戴口罩污染环境-3158-3污染工作人员159

⑤建立职业暴露的汇报及处理制度未建立职业暴露汇报制度10160-5未建立职业暴露处理制度161-5

⑥处理医疗废物应严格按《医疗废物处理条例》执行未按医疗废物条例执行10162-5现场抽考提问人消毒隔1631-2-5离知识及供应室有关知识未掌握-5掌握不全-2注、评估原则我厅组织制定的《原则及评分表》总分为分11000一张床位以上医疗机构“一”、“二”、“三”、“四”项总分分别抵达分以上者为达标，其中一项未达标为不合格500180,130,180,430二300〜500张床位医疗机构“一”、“二”、“三”、“四”项总分分别抵达170,120,170,420分以上者为达标,其中一项未达标为不合格三100〜300张床位医疗机构“一”、“二”、”三，，、“四”项总分分别抵达160,110,160,410分以上者为达标,其中一项未达标为不合格四张床位医疗机构“一”、“二”、”三，，、“四”项总分分别抵达分以上者为达标,其中一项未达标为不合格100150,100,150,

400、带星号者为一票否决项达不到规定虽然分数合格也不能发给供应室合格证，必须整改后重新验收2医院供应室验收扣分登记表（建筑环境部分）项号分值扣分扣分原因简述检查人项号分值扣分扣分原因简述检查人152535455565728292102112121132141151161172182192204212225235245255265275282029103010315325331341352362372381391405413422加A+5扣分合计本部分总分值200分基本设备及配置规定部分总得分:基本设备及配置规定部分应得分:医院供应室验收扣分登记表（基本设备及配置规定部分）项号分值扣分扣分原因简述检查人项号分值扣分扣分原因简述检查人434444454464478488498508518528536546556566575588593602612扣分合计本部分总分值150分医院供应室验收扣分登记表（组织管理部分）检查人项号分值扣分扣分原因简述检查人项号分值扣分扣分原因简述

6286386446586686746810691070107110722.

5732.

5742.

5752.5761077107857958068110822835845852861087108810895905扣分合计本部分总分值200分医院供应室验收扣分登记表（质量管理部分）项号分值扣分扣分原因简述检查人项号分值扣分扣分原因简述检查人

911092109310941095109610975985995100510110102510351045105151062.

51072.

51082.

51092.511015111301123011351145115511651175118711961207121312231233124112521262项号分值扣分扣分原因简述检查人项号分值扣分扣分原因简述检查人

12761281129513051310.

51320.

51330.5134113510136101376138713971401014110142514311442145514651475148101491015041513152315351545155515651574158315931605161516251635加B+10加c+10扣分合计本部分总分值450分质量管理部分总得分质量管理部分应得分设备缺一项

③根据三区内基本设备配置如清洗消毒设备、灭菌设备、运送设备、装配台、512各7储存设备和专用的送物电梯等和功能区域划分进行建筑设计

④污染区和无菌区工作人员出入口设置缓冲间区，缓冲间面积不不不小于113无缓冲间3M2,有洗手更衣设备14缓冲间面积＜3n215无洗手设备-2各T无菌区无更衣、换鞋设施各T各T16

⑤集中管理模式的消毒供应中心与手术室设有专用通道5A有专用通道+

54、三区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格划10-2三区内设备未分开分，在对应的区域内使用固定设施和设备进行处理17-218三区内物品未严格划分-2无对应的区域内固定使用设备19各汽源压力未达标

5、入室蒸汽压力总气源不低于4kg/cm2,减压后入炉汽源压力

2.5kg/cm2,设单1020各-4-2未设独立蒸汽管路独的蒸汽管路

21、建立伏、伏两路供电，设置独立的设备电源箱无建立两路供电62203801022-5无独立电源箱23-5常水未达标

7、消毒供应中心室常水符合生活饮用水卫生原则，水压不少于

1.5kg保2024-5证热水供应、水过滤和去离子、蒸锵水供应25水压未达标-526无热水供应管路系统-5无水过滤系统-527无菌区无定期检测空气质量

8、室内通风采光良好，各区域的空气洁净度应符合《医院卫生原则》6028-20GB15982-1995中规定的环境分类和原则无菌物品寄存区按II类原则，细菌其中检测空气超标一次-4菌落W200cfu/m3,；清洁区按ni类原则,细菌菌落W500cfu/m3,；污染区按IV29清洁区无定期检测空气质量-10类原则设置空气净化系统的，无菌区净化空气压力10~15Pa,清洁区净化空其中检测空气超标一次-2气压力5〜10Pa,污染区净化空气压力一5~0Pa；未有条件设置空气净化系统日30室内通风不好-10勺，必须有空调换风与空气消毒日勺设施，通风量倍低温灭菌室必-58/n/h低温灭菌无独立排风系统31须建立独立的排风系统-5已设空气净化系统日勺压力一32区不达标共分15建筑材料未抵达规定

9、建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的规定，室内墙壁及天花板无裂隙，无1033-1颗粒性物质脱落地面平整、防滑、耐磨、易清洗地漏必须在排水口时下34地面不平整或难清洗-1部设置高水封装置并加密封盖，无菌寄存间无地漏污水排放管道接医院污35无菌区有地漏-2水处理系统36污水排放未接医院污水处理-2系统墙壁或天花板有裂痕-237-1墙壁或天花板有蜘蛛网38-1地漏未加密封盖

39、设置安全通道，有明确的防火疏散指导标识和完善的灭火装置未设安全通道101040-5无灭火装置41-342无消防疏散指导标志-2基本设备污染区设备及配置手工清洗水池，专用传染物品的清洗池、高压水枪、针4043未设手工清洗水池-4及配置规头清洗机、超声清洗机、污染物品分类台、污物回收车、手套清洗、烘干机，44未设传染物品清洗池-4定15%有条件可备清洗消毒机有去污、除热原、含醐等洗涤剂和贮存物品设备45未按实际功能规定配置设-4总分150备，缺一项共16分分无合理使用含酶洗涤剂等-446-8污物回收无密封设备47缺压力蒸汽灭菌器清洁区设备及配置压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、器械包装台、敷料4048-8包装台、敷料架柜、手套包装设备、物品转运车等有条件配置低温气体灭49缺清洁物品装载车-8菌器和干热灭菌器50缺器械包装台-8缺敷料包装台-851缺敷料架、柜-852缺无菌物品卸载车无菌寄存区设备及配置灭菌物品卸载车、无菌物品寄存架、无菌物品发放4053-6车、空气置换设施，有条件可安装空气净化妆置出入口缓冲间区有条件54缺无菌物品寄存架-6设风淋设备55缺无菌物品发放车-6缺空气置换设施-656一区无空气消毒设施各区具有完善的空气消毒设施、个人防护用品，如个人防护眼镜、防水围裙、3057-5防水鞋、胶手套等58缺个人防护用品一项-8污染区或清洁区和无菌区缓冲间日勺洗手设备应是流动水，开关采用肘式、脚59洗手设备开关未按规定-3踏式或感应式，有洗手液和干手设备无洗手液皂-260-2无干手物品61组织管管理体制40理20%有一名副院长分管供应室建设和管理工作，消毒供应中心室直属护理部管-8总分理，有一名护理部主任详细负责，设科护士长或护士长总务、器械科等部62无护理部主任分管-8200分门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记63未设护士长管理-4录蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患64设备无定期维护记录-8蒸汽灭菌器无计量部门定期检65测记录-8-4蒸汽灭菌器无工作进行记录6667无月缺陷、差错检查分析记录人员构造

601、人员编制按照消毒物品工作量及工作任务等需要，设置护士、技术工人、1068人员未按规定配岗-10消毒员岗位数

2、护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，护士必须持有护士注册2069护士长不具有大专以上学历-10执业证，所有人员要通过系统培训，消毒员必须持有效口勺压力容器上岗证含在读及负责人护师如下职称；70护士无护士执业证并经注册-

103、护理人员应占编制人数1/3以上，清洗、包装日勺管理人员、无菌物品发20-1071护理人员编制＜1/3放、质检员必须由护士担任-

2.5清洗组的管理人员由非护士担72任-

2.5包装组管理人员由非护士担任73无菌物品发放组人员由非护士74-

2.5担任无设专职质控员或质控员职称75-

2.5低于护师

4、每年进行健康体检，患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供应中心1076有患传染病的工作人员从事供-10室的工作应室工作查历年个人健康体检档案规章制度

1001、有年工作计划和季工作重点，对不同样层级的工作人员有针对性日勺培训2077科室无年工作计划和季月工-10计划并有实行效果记录作重点及总结其中无年工作计划、总结-5季、月工作计划、总结缺一次-1-5科室无培训计划78无实行效果记录79清洗、包装、灭菌工作环节

2、各项工作制度健全5080-6无流程清洗、包装和灭菌各环节有完善日勺技术操作规程和消毒灭菌规范；有各项工作流程的质量原则；其中一种环节缺流程-2严格的消毒隔离制度及灭菌效果监测制度；81各项工作流程无质量原则，-10不能体现持续质量改善回收组、清洁组、包装组、敷料组、器械组、消毒组、发放组和质检组分工其中缺一项-2和职责明确，有完善口勺检查考核制度，定期进行临床科室的满意度调查清洗间有效氯无监测记录-282无消毒隔离制度-583-5无灭菌效果监测制度84-2各组职责不明确，缺一项85-10无满意度调查表86-2其中缺一月

3、各岗位人员职责明确，周日程工作安排合理贯彻2087各岗位人员职责不明-10无周日程工作安排-1088-2其中缺一项、按护士规定开展继续教育学习，参与省市专业学术交流4589未派护士参与省市继续教育学-5习各-

5、有停水、停电、灭菌器出现故障等紧急预案，对突发意外事件有防备措施590无停水、停电、高压炉故障紧5和处理指导急预案防备措施、处理指导质量管

1、科室设有质量检查小组，有专职或兼职质量监督员，必须接受地市级以30-10理上卫生行政部门组织或指定的专门培训定期对质量问题进行检查分析，提91无质控小组或质控员-1045%出改善措施，及时修改工作质量原则，并有有关资料92无定期对质量进行检查分析总分93无动态持续质量改善有关资料-10450分记录、有专人负责耗材物品质量的登记、核查、分类和处理无专人负责对外来原材料的220941-10监控95多种检查资料无归档记录-10消毒及灭菌物品质量控制3150清洁后物品物品洁净，性能良好，配套合用2096抽查1-2个无菌器械包，清洗不-10洁净有污迹或锈迹-5器械性能不好、不配套97-5包内缺指示卡98包装材料不符合规定包装后物品3599-5包装材料符合规定，物品齐全，体积、重量不超标，标识清晰，每待灭100包布有污迹，未一用一换洗-5菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位还应放置化学指示卡，有灭菌日期101包内物品欠齐-10和失效期清洁后物品应4小时内进行灭菌处理包布干燥无破损，一用一102消毒包体积、重量超标-5换洗无鲍无§称、灭菌日期诠不-51034详-5外包装有破损104选错灭菌措施入炉装载符合规范根据物品的性质和类别选用压力蒸汽灭菌、E0灭菌、25105-15灭菌炉参数错误,压力不对干热灭菌或低温灭菌，掌握灭菌过程中的多种参数，如压力、温度、时间、106-

2.5装载量等记录资料齐全的107温度、时间不对时-

2.5消毒物品放置不符合规定-

2.5108-

2.5超载或小装量109贮放位置不符合规定★灭菌后物品寄存应寄存在无菌区局地220cM，禺天花板250cM，禺墙25cM30110-15其中一项不符日勺柜厨或架子内，标识清晰，有效期内寄存，一次性使用日勺无菌医疗用-5有过期物品品应拆除外包装后才可进入无菌区内寄存111-30有未消毒或标识不清物品112-30113有未拆除外包装日勺一次性物-5品下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，消毒后寄存，未消毒时车20-5下送、下收车未分开114不得跨区寄存或使用-5送、收车每次用后未及时清洗、115各临床、医技科室使用后污染勺可反复使用医疗用品和器械集中装入H密闭的容器，送供应室集中清洁、包装以尽量减少污染物品和器械对环境消毒、寄存，位置不对-5和工作人员的伤害未消毒的车跨区寄存或使116用-5收、送车未按规定设计开敞117B全院污染的可反复使用器械能集+10中处理物品数量管理物晶的收、发、出入库等记录精确完整，每月清点一次，帐20118物品出入库记录欠精确-7物相符物品每月无盘点、帐目不清-6119一次性废弃物品出、入帐目不-7120相符

4、信息化管理物资管理、质控管理及工作人员信息管理10+10有电脑管理C+4+4其中有物资管理+4有质检管理有人员管理档案

5、消毒灭菌效果监测160

①灭菌监测工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，每手术包应进行每锅无工艺监测记录20121-3中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行试验每锅无化学监测记录J B-D122-3预真空炉无试验成果生物监测每月进行，低温灭菌应每锅进行生物监测灭菌器新启用和维123B-D-3修后进行生物监测，有记录-1生物监测缺一月124-2灭菌器新启用无生物监测及无125菌试验记录-2灭菌器大维修后无生物监测126t己录-6预真空试验成果出现不合格127每月无进行灭菌物品监测128-1其中缺一月-1

②每月进行多种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录-520129检出微生物-5多种监测无记录130-

0.5无菌区空气监测记录，缺一月131无菌物体表面监测记录,缺一132-

0.5月无菌工作人员手监测记录，缺133-

0.5一月

③每月对无菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测；每月对无菌区、清20134无清洁区空气监测记录,缺一-1洁区的空气进行监测成果符合规范规定，有记录月-1其中一项成果不符合规定

④对压力容器等根据规定定期进行检测和校正，有记录无按规定检测20135-10各-3其中一项仪表漏检测-10无记录136消毒剂过期使用

⑤使用日勺消毒剂、监测用H勺化学指示物、菌片在有效期内使用20137-6138化学指示剂过期使用-7139生物指示剂过期使用-7

⑥浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标，有抽查记录消毒液使用前无监测记录20140其中缺浓度一次141浓度不达标-10各T其中一次不达标-10各T

⑦紫外线消毒平常监测包括灯管应用时间、合计照射时间和使用人签名，20142无照射强度监测-5新灯管使用前和使用中日勺灯管每六个月进行照射强度监测，有记录其中新灯管无监测-2-1使用中漏测一次143-2紫外线光管未实行每周144酒精清洁95%-5使用中漏记录使用时间145-5使用中漏记录使用合计时间146使用记录登记不签名147-5

⑧一次性无菌医疗用品监测检查证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应20148三证欠齐全-10-10试验的监测汇报，也可以由药监部门或厂家提供每批均无监测汇报其中缺一149-1批监测汇报、职业安全日勺规章制度680各类设备使用不对的

①对的使用医疗设备、空气净化妆置、空调装置、水净化妆置、清洗机、灭15150-4菌炉、封口机等设备，工作完毕随手关闭室间医疗设备日勺电源，并注意用其中一类使用不对的-1电、用汽、用火安全，定期维护，建立安全检查制度151不注意用电、用汽、用火安-3全其中一项不注意-1无安全检查制度记录-3152无执行交接班制度

②严格执行交接班制度，做好恒温箱、清洗机、封口机、灭菌炉等设备的检10153-5查工作154未做好设备定期检查工作、-5无记录其中同样未做好-1。