南宁学院家庭经济困难学生认定申请表

南宁学院家庭经济困难学生认定申请表（学年）2019—2020二级学院专业年级班级:学号:姓名性别出生年月籍贯基本身份证号家庭人口手机号码信息入学前户籍所在地详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况年收入姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业健康状况（元）家庭基本信息家庭经济状况家庭人均年收入_______元家庭遭受自然灾害情况__________________家庭遭受突发意外事件_____________________O O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况______________________________________________O家庭成员失业情况____________________家庭欠债情况_______________________________O O其他情况________________________________________________________________O申请理由请由个承承诺内容【申请人手工填写本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责申任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金】理及本人（或监护人）签字人诺年月日认口特别困难（需勾选对应类型，下同）定次口农村建档立卡口农村低保家庭口城市低保家庭口农村特困救助供养推及口城市特困救助供养口孤儿口烈士子女□家庭经济困难残疾学生荐类型档口家庭经济困难残疾人子女口其他类型_______________口突发事件特殊困难口突发重大疾病口突发自然灾害口突发重大事故口其他类型_____________口比较困难经班级民主评议，本学年该同学口符合；口不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为口特别困难；口突发事件困难；口比较困难；口不困难班级民主评议班级评议小组组长签字意见年月日经班级民主评议小组推荐，本院（系）认真审核后，口同意评议小组意见□不同意评议小组意见，调整为______________________O二级学院意工作组组长签字见年月日（加盖二级学院公章）经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学口符合；口不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为口特别困难；口突发事件困难；口比较困难；口不困难学校审核意见负责人签章年月日（加盖公章）注

1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写

3.审核意见中的负责人签章:高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助中心主要负责人，并加盖资助中心公章其他学段的为学校校长签章，加盖学校公章

4.本表需双面打印。