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天津医科大学学生俣留建籁审批表姓名学号性别出生日期班级专业身份证号所属年级保留学籍时所属学期-年学期申请保留学籍时间起迄自年月日至年月日申请原因申请保留学籍本人应于年月日返校报到,两周不办复学手续按照自动退学原因处理,取消学籍本人签字家长签字辅导员签字年月日年月曰年月曰院院系系学教生学部部门主管领导签章门主管领导签章意意见见年月日年月日(部门公章)(部门公章)教务处意见主管领导签章(教务处公章)年月日备注一。
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