江苏省排放水污染物许可证申请表

江苏省排放水污染物许可证申请表单位名称（公章）_______________________________________组织机构代码法人代表—单位地址_______________________________________________中心位置经度中心位置纬度:环保联系人联系电话申请日期年月—日太仓市环境保护局制填表须知

1、本表是根据《江苏省排放水污染物许可证管理办法》（省政府74号令）编制的，适用于我市范围内实施排放水污染物许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设项目

2、凡属于直接或间接向水体排放工业废水和医疗废水的企业事业单位、城镇污水集中处理设施运营单位重点污染源的排污单位应按要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经负责发证的环保部门审批、领取《排放水污染物许可证》后方可排污

3、本表一〜六由申请单位填写，表七由所在地环保部门填写申请单位须盖章并由法人代表签字

4、本表填写一式二份所在地环保部门、负责发证的环保部门各一份

一、主要生产车间及生产设施情况表序号车间名称主要生产设备规格型号数量使用情况备注

二、生产产品情况表序号产品名称设计年产量上年度产量计量单位上年度生产天数

三、上年度用排水情况表年用水总量（万吨）新鲜水用量（万吨）重复用水量（万吨）自来水用量（万吨）地表水用量（万吨）地下水用量（万吨）排放去向其他用水量（万吨）废水处理设施能力（吨/日）（污水厂或河道名称）废水排放量（万吨）其中生产废水排放量（万吨）生活污水排放量（万吨）

四、排放水污染物情况表废水量COD SS氨氮总磷总铜总银总铭六价铝排放标准限值环评批复量原排污许可量有偿使用量拟申购排污量申请排污量注废水量单位为万吨/年，污染物单位为吨/年，排放标准单位为mg/1

五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明名称是否缺漏缺漏等原因说明组织机构代码证书复营业执照复印件印件建设项目环境影响评价建设项目竣工环境保批复文件护验收意见企业排放污染物申报情厂区平面布置图况表注污染物申报情况表由环境监察部门提供；厂区平面图须标注车间名称或编号，并需与表一中相关内容一致

六、申请单位申明法人代表（签字）年月日本单位提交资料客观真实，并承担相应法律责任

七、项目所在地环保部门审核意见审核人:公章年月日。