聋儿人工耳蜗康复救助申请审批表年度

附件聋儿（人工耳蜗）康复救助申请审批表2（年度）儿童姓名性别民族出生年月儿童一寸身份证号免冠照片与儿童监护人姓名联系电话关系家庭住址发现耳聋月龄—是否有家族耳聋史□无□有与儿童关系—平均听力损失左耳dB HL右耳___________dB HL听力损失及康复情况助听器配戴□否□是（开始配戴时间一岁一个月）配戴耳□左□右目前康复状态□机构康复□家庭康复□未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复□无□有与儿童关系―□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农业户家庭经济情况户口类别口建档立卡贫困户家庭口家庭经济困□非农业户难口享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗享受医疗保险□享受医疗救助□享受其他保险情况□无医疗保险康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）申请的定点监护人申请申请人康复机构年月日审核人区、县（市）残联意见公章年月日填表说明

1.此表由残疾儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份区、县（市）残联留存备查，一份由区、县（市）残联报市残联备案

2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求意见”填写评估机构出具的“康复需求评估意见须加盖评估机构公章。