长沙医学院家庭经济困难学生认定申请表学院年级专业班级学号

长沙医学院家庭经济困难学生认定申请表学院年级专业班级学号学生基本信息出生年月健康状况姓名性另民族家庭人口（含共同生活并履行身份证号籍贯赡养义务的祖辈）本人联系电家长联系电话话农村建档立卡口是□否农村琳注口是□否城市低保学生口是口否H孤儿口是□否残疾学生口是口否残疾类别及等级_______残疾一级残疾人子女口是口否烈士子女口是口否农村特困救助供养学生口是口否建档立卡困难职工子女口是口否城市特困供养学生□是□否家庭主要成员基本信息家庭常驻通讯地址及邮编年收入（万姓名年龄称谓工作（学习）单位职业健康状况元）影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入___________________________________元家庭主要收入来源□无□有住房一地址住房住房二地址住房三及以上地址□无□有小轿车家庭资产情况品牌型号购买时间持有股票□无□有情况描述持有债券□无□有情况描述其他投资购买商业门面□无□有情况描述情况开办企业等经济□无□有情况描述实体家庭遭受自然灾害情况口是口否，情况描述家庭遭受突发意外情况口是口否，情况描述家庭欠债情况口是口否，情况描述家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况口是口否，情况描述家庭成员患病及治疗情况口是口否，情况描述其他影响重大的家庭经济信息（选填）上一学段获取学生资助情况（含国家资助、社会资助、地方资助、校内资助等）资助项目资助金额获取资助时间（年月）本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济诚信承诺困难学生认定如有虚假，愿承担相应责任学生签字年月日认定等级□特别困难□困难口一般困难认定原因（主要原因，限20字以内）____________________________________O其他意见（选填）班级民主评议意见本班级严格按照文件精神开展家庭经济困难学生认定工作，坚持四项认定工作原则，评议小组成员结构合理，认定工作程序规范评议小组已对认定对象提交的申请材料进行了认真核实，并客观公正地综合考虑了学生日常消费情况以及影响家庭经济状况的有关因素，经民主评议小组会议集中讨论通过，初步确定上述认定等级民主评议小组负责人（辅导员）签字年月日二级学院意见认定工作组组长签字学院公章年月日学校认定意见单位公章年月日注.本表中所有内容除明确注明为“选填”外，其他均为必填项；

1.各班级、学院在核实学生提交的申请资料时，应注意学生填报的内2容（尤其是特殊群体相关信息）与其提供的相关支撑材料是否一致；.此表所载内容应与湖南省学生资助管理系统-《本专科学生家庭经济’3困难生导入模板》中填报的内容一致二级学院资助专干在汇总导入前，应逐项仔细检查，及时修正错误信息学校在复查过程中发现错误信息较多的，将按规定追究相关学院及相关责任人责任。