高血压合并相关疾病的降压治疗上

高血压合并相关疾病的降压治疗（上）文章编号1009-5519

（2008）05-0633-02中图分类号R5文献标识码A高血压的致病作用明显强于其他心血管病危险因素，作为最重要的危险因素，高血压等同于任何其他3个危险因素的总和其他危险因素包括年龄（男245岁，女三55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）降低、肥胖、早发缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）家族史（中国成人血脂异常防治指南）高血压首要治疗目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险，患者获益与血压降低程度密切相关，降低血压是各种药物获益的关键，这就需要治疗已经升高的血压，使血压达标兼顾相关疾病的治疗，因为高血压合并不同相关疾病时，多属于高危或极高危，故应通过选用不同的药物、更加严格的血压控制治疗策略，虽然处理的目的是预防心血管事件，但也是预防疾病进展和保护靶器官1高血压合并脑卒中不同于西方国家，我国

1.6亿高血压患者造成极大威胁的是脑卒中脑卒中是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血液循环障碍，导致脑组织功能和结构损害的疾病高血压引起的脑血液循环紊乱包括缺血性脑卒中［短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死］、出血性脑卒中（高血压性脑出血、高血压性蛛网膜下出血）、血管性痴呆、高血压脑病脑卒中发病急，迅速出现感觉、运动和意识障碍，表现为一时性或永久性神经功能障碍血压与脑卒中密切关联，高血压是脑卒中的首要独立危险因素在我国脑卒中是高血压的主要转归，其发生数量是心肌梗死的5倍70%以上脑卒中患者都患有高血压预防脑卒中应积极降压目前已有充分的循证医学证实，降压治疗使血压达标在脑卒中一级和二级预防中的明确作用收缩压下降10mmHg或舒张压下降5minHg,脑卒中危险会下降41喧44%,降压达标是减少脑卒中危险的基础，因此，控制高血压是脑卒中防治的首要基本策略在选择降压药时，有证据显示血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）及钙拮抗剂（CCB）在一级预防中更有效慢性脑卒中或脑卒中稳定期，血压控制意义更为重大，脑卒中发生数周后，血流动力学稳定，但血压仍较高者，可以考虑启动降压治疗美国高血压指南（JNC7）及欧洲卒中促进会（EUSI）指南推荐脑卒中后二级预防降压治疗，选择利尿剂或联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压治疗需要评价颅内外血管情况，对于存在血管狭窄的患者，应当关注狭窄的部位和程度，如存在双侧颈动脉严重狭窄（275%）血压也不宜过低，否则会出现低血流灌注性TIAo脑卒中急性期高血压控制要慎重对于脑卒中急性期的高血压控制存在矛盾之处，故对血压处理一直存在着争议，主要集中在是否需要降压，何时开始降压，血压维持在什么水平，哪些情况下不宜积极降压等脑卒中起病时血压在原有基础上可以迅速升高，但710天内可自行逐渐下降，〜血压升高的原因涉及应激反应引起短暂性、反应性血压升高；颅内压升高引起代偿性血压升高；病变累及脑岛皮层和下丘脑，儿茶酚胺等应激素激素水平升高；脑卒中后血压正常自动调节机制破坏，机体产生适应性反应升高血压以维持缺血区脑血流灌注等研究表明，脑卒中时最初24h收缩压190mmHg者，250天内病死率均较高，而120~160mmHg者病死率较低因此，在一定血压范围内，高血压并非总是有害（动脉压升高可提高脑梗死缺血区血流灌注，从而改善预后），血压下降也并非总是有益（降低血压会使缺血区血流量进一步下降，从而导致预后恶化），提示脑卒中急性期血压过高和过低均对预后不利血压升高同时可诱发脑水肿和卒中早期再发使预后更差，适当降压则可通过减少复发而改善预后，由于脑血流状态和颅压不同，脑卒中急性期降压需要保证有足够的脑血流灌注，因此降压不宜过快过低降压应个体化，注意患者的基础血压，其他危险因素及合并症，综合指南降压方法的推荐

（1）除非血压急骤升高，对症处理无效，一般应在1周后才加用降压药

（2）目前国际上脑梗死急性期启动降压治疗的血压标准不太一致，美国心脏学会（AHA）标准为＞220/130mmHg,德国标准为＞200/110mmHg,EUSI和中国标准为＞220/120minHg,均强调维持脑灌注压的重要性

（3）血压虽然180/110mmHg,亦属启动及时降压

（5）降压应缓慢进行，24h血压下降2高血压合并冠心病高血压患者冠心病的危险性是血压正常者的25倍高血压与冠〜心病严重程度之间存在剂量-反应关系，即血压水平越高，冠脉病变程度越重，相应的冠心病事件发生率也越高高血压长期未治疗者50%死于冠心病，且与血压升高程度呈正相关降压治疗可使冠心病的发生率降低15%o2007年AHA高血压研究会，临床心脏病学、流行病学及预防学会关于“高血压治疗预防缺血性心脏病”的联合文件（Circulation,2007,11527612788）有如下建议:

（1）将高血压合并冠心病的患者分为5〜个阶段，合并冠心病危险因素、合并稳定性心绞痛（SA）、合并不稳定性心绞痛（UA）或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、合并ST段抬高心肌梗死（STEMI）、合并缺血性心脏病心力衰竭

（2）降压治疗有三个核心原则降压治疗目标血压130/80或120/80mmHg（当有心室功能不良时），降压速度应缓慢，舒张压不应降得太低（不低于60mmHg）

（3）降压药物选择，？茁受体阻滞剂（？茁8）虽然不用于一级预防，但对已有冠心病的患者，与ACEI一样具有不可替代的作用，是主要用药之一，卡维地洛、美托洛尔，必索洛尔能降压、缓解心绞痛症状、改善心肌梗死和心衰的预后因患者治疗的目标血压要求高，多数患者需要联合使用CCB,才能有效控制血压，缓解心绞痛的发生，部分CCB还可预防心肌梗死发生，改善预后CCB是一类疗效较强的降压药，是许多冠心病患者都需要使用的药物，但当舒张压水平较低时，使用CCB要慎重不同CCB可能存在有明显的异质性，因此应合理选择有明确循证医学证据的长效CCB见表1I类推荐（措施或治疗有益、有用、有效、证据充分、一致公认）A级水平（从多个随机临床研究或荟萃分析取得）的治疗建议

（1）高血压伴SA患者若既往有心梗史，应当用？茁B；有糖尿病和左室肥厚（LVH）,应当用ACEI或ARB加上一种曝嗪类利尿剂

（2）高血压伴UA或NSTEMI患者一开始就口服茁B,如患者血流动力学不稳定，可待心衰稳定、休克纠正后，采用？茁B加利尿剂控制血压，治疗心衰；若茁B有禁忌或患者对茁B耐受不好，可用非硝苯口比咤CCB（如异搏定或硫氮酮），但左室功能不好，则不宜使用；单用？茁B未能控制高血压、心绞痛，应加用长效二氢毗咤CCB,还可加用睡嗪类利尿剂；如既往有前壁心梗，高血压又未能控制，左室功能不良或心衰，或有糖尿病可加用ACEI（或ARB）

（3）高血压伴STEMI患者，治疗基本原则与伴UA和NSTEMI相同，应尽早使用ACEI（或ARB）；左室功能不全、心衰患者应用醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮），血清肌酎（Scr）高［三

221.0（

2.5）滋mol/L（mg/dl）男,

2176.8（

2.0）滋mol/L（mg/dl）女］或血钾高（三5mmol/L）者应禁用

（4）高血压伴冠心病心衰，应采用利尿剂、ACEI或ARB、？茁仄醛固酮受体拮抗剂联合治疗，以改善心衰预后和控制血压；ACEI与ARB的坎地沙坦、然沙坦治疗心衰效果相似，降压均有效3高血压合并2型糖尿病（T2DM）高血压合并T2DM蛋白尿患病率高，亚洲筛查蛋白尿患病率为

58.6%,其中微量白蛋白尿（MAU）为

39.8%,大量蛋白尿为

18.8%；在中国患者中后两者患病率分别为

42.9%和17%高血压、T2DM、蛋白尿三者并存是o导致终末期肾病（ESRD）的病因，显著增加患者死亡危险英国前瞻性糖尿病研究（UKODS）发现，高血压合并T2DM患者，与严格的血糖控制相比，严格的血压控制能更好地降低患者糖尿病相关死亡、卒中和微血管疾病危险INVEST研究亦显示，严格血压控制为高血压伴T2DM患者带来的益处更大AHA和美国糖尿病学会ADA联合发布的糖尿病患者心血管疾病一级预防科学指导，关于血压控制的建议血压2140/90mmHg,应在生活方式与行为治疗基础上接近药物治疗，药物应含有ACEI或ARBo为了使血压达标，通常需要接受药物治疗，需要多种药物如联合茁-B、睡嗪类利尿剂、CCB联合治疗，以减少心血管疾病事件血压控制目标为W130/80irnnHgPRIME首次证明，在高血压伴T2DM肾病患者中，厄贝沙坦300mg/d能预防或延缓肾脏疾病进展［进展至临床蛋白尿危险降低70%,使34%的患者尿白蛋白排泄率UAER恢复正常］IDNT研究厄贝沙坦300mg/d有效延缓晚期肾病进展Scr翻倍危险性降低33%,使进展为ESRD的危险降低33%,这一肾脏保护作用独立于血压降低之外厄贝沙坦在有效降压的同时，为高血压合并T2DM肾病患者提供全面的肾脏保护使用，从而为高血压合并T2DM患者首选用药提供了A类证据收稿日期:2007-12-05。