首营企业、首营品种、合格供货方审批表

首营企业审批表编号填表日期:企业名称药品生产企业口药品经营企业口类别具体地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□药品经营许可证复印件有效期到期重新索取口（）证书复印件有效期到期重新索取口□GMP GSP索□营业执照复印件有效期到期重新索取口取□医疗器械经营许可证有效期到期重新索取口资料□二类医疗器械备案表到期重新索取口有效期□食品经营许可证有效期到期重新索取口□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期到期重新索取口□开票资料有效期到期重新索取口□开户银行及银行账号有效期:到期重新索取口□销售人员法人托付书原件到期重新索取口有效期□销售人员身份证复印件有效期到期重新索取口□销售人员资格证书复印件有效期到期重新索取口口销售人员无不良行为记录证明有效期到期重新索取口□购货合同有效期到期重新索取口□质保协议或质量条款有效期到期重新索取口选购员看法选购员（签名）年月日审核看法质量管理员（签名）年月日审□同意作为供货方批□不同意作为供货方看法企业负责人（签名）年月日附资料

①许可证

②营业执照

③认证证书

④供货企业基本状况介绍上述复印件必需加盖供货单位红章犹如时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用首营品种审批表填表日期年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等状况批准文号质量标准有效期口符合口不符合药品生产或者进口批准证明文件包装、标签、说明书口符合□不符合储存条件认证□是口否质检报告书□有口无GMP口是口否企业是否列入合格供货方物价性质批发价零售价签名选购员看法年月日质量管理员看法签名年月日企业负责人看法签名年月日合格供货方档案表编号填表日期:企业名称药品生产企业口药品经营企类别具体地址业口经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□药品经营许可证复印件有效期到期重新索取口□GMP（GSP）证书复印件有效期到期重新索取口□营业执照复印件到期重新索取口有效期索□医疗器械经营许可证有效期到期重新索取口取□二类医疗器械备案表有效期到期重新索取口资□食品经营许可证到期重新索取口料有效期□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期到期重新索取口□开票资料到期重新索取口有效期□开户银行及银行账号有效期到期重新索取口□销售人员法人托付书原件有效期到期重新索取口□销售人员身份证复印件有效期到期重新索取口□销售人员资格证书复印件有效期到期重新索取口□销售人员无不良行为记录证明到期重新索取口有效期□购货合同有效期到期重新索取口□质保协议或质量条款有效期到期重新索取口产主要产品质量状况品状况审核看法质量管理员（签名）年月日□同意作为合格供货方审批看法□不同意作为合格供货方企业负责人（签名）年月日附资料

①许可证

②营业执照

③认证证书

④供货企业基本状况介绍上述复印件必需加盖供货单位红章犹如时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用药品销售人员资格确认表编号日期年月日单位联系电话姓名性别学历身份证号药品专业学问及法规培训状况有无不良品德记录供货单位看法负责人签字（盖章）备注首营企业名单序号供应商名称备注奉化市永晟大药房首营品种审批表奉化市永晟大药房药品销售人员资格确认表编号日期年月日单位联系电话姓名性别学历身份证号药品专业学问及法规培训状况有无不良品德记录供货单位看法负责人签字（盖章）备注。