企业安全生产标准化评审申请书

企业安全生产标准化评审申请申请企业_____________________________申请行业专业申请性质等级申请日期_____________________________汕头市安全生产监督管理局制

一、基本情况表申请企业地址企业性质安辐理专职安全特种作业员工总数管理人员人员固定资产主营业务收入倒班人数及方倒班情况■有口没有式法定除人电话传真电话传真联系人手机电子信箱■初次评审口延期本次申请口一级口二级■三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级口一级口二级口三级■无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称无如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构姓名所在部门职务/职称电话备注本企业安组长全生成员产标准化自评小组王要成员

二、企业重要信息表

1.企业概况:

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）

4.有无特殊危险区域或限制的情况:

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息■是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料:安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）◊工商营业执照复印件♦安全生产标准化管理制度清单♦安全生产组织机构及安全管理人员名录♦工厂平面布置图（附用地合法证明）♦重大危险源资料♦自评报告（附电子版）♦自评扣分项目汇总表（附整改措施）♦评审需要的其他材料♦

3.企业自评评分

4.企业自评结论我公司申请评审之日前一年内未发生人员死亡、人员重伤或者直接经济损失100万以上的生产安全责任事故自评结果符合安全生产标准化三级企业的评审条件，提出评审申请并接受考评法定代表人（签名）（申请企业盖章）年月日

5.企业所在地街道（镇或工业园区）意见负责人（签名）（主管单位盖章）年月日

6.企业所在地区（县）安全生产监督管理部门意见负责人（签名）（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期二

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“机械，三级，2010年3月5日”

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。