定点医疗机构申请书实例

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向

五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写

六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时,要附以下材料

1、执业许可证副本；

2、大型医疗仪器设备清单；

3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料.惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位惠州市第九人民医院惠州市劳动和社会保障局印制单位名称惠州市第九人民医院科室床位数科室床位数科室床位数科急诊科10脑内科15机构代码GB42354985432法人代表林国维室设内科10放射科10所有制形式集体机构类别医疗置外科12妇产科13医院等级二级邮政编码516001及病儿科21皮肤科14单位地址惠州市江北云山东路19号床五官科10理疗科9数基本医疗保险管理部门惠州市劳动和社会保障局妇科15检验科执业许可证号联系人李少华联系电话2813458申请惠州市医疗保险医疗机构单位开户银行中国银行惠州分行银行帐号1侬1维35618内（申请单位印章）容小计高级职称中级职称初级职称法人代表签字_______________2004年5月21日卫医生106392063生技社部护士130263552术会门人医技人员69122130保审员险查受理构其他人员46101010行意成政见合计35187861552004年5月210。