上海理工大学学生家庭经济情况调查表

上海理工大学学生家庭经济情况调查表（-学年）□本人已仔细阅读填表说明，并知晓需要正反面填写打印，涂改无效填表日期年月日20个人基本情况学号姓名性别学院专业年级20—级寸昭

八、、片户口性质农业（）非农（）身份证号码烈士或优抚对象子女是（）否（）婚姻状况已婚（）未婚（）家庭基本情况（家庭成员只限父母、本人及未婚兄弟姐妹，不够可另附页）家庭地址邮编家庭电话年总收入（含称谓姓名年龄工作单位职务年低保收入联系电话低保）父亲母亲本人合计家庭成员年总收入_________________元家庭总人数（含本人）人人均月收入元每学年学费（不包括书本费、住宿费）元家庭类型健全（）、单亲（）、父母双亡（）、父母离异（）、重病（）、残疾（）其他（）家庭经济情况详述□本人已认真阅读并《上海理工大学家庭经济困难学生认定办法》我承诺以上所填内容全部属实，信□本人愿意遵守《办法》所有规定，诚信提供各种证明材料如若不实，本人承担相应后果诺□本人知晓因认定材料不实或资助款使用不当将承担的相应责任诚学生签名承日期□以上情况经核属实经办人签字单位名称__________________________（加盖公章）学生家庭所在地乡镇或街道民政部门通讯地址______________________________________年—月—日办公电话（）-（）学生资助管理中心填表说明

1.《上海理工大学学生家庭经济情况调查表》（以下简称《调查表》）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项

2.《调查表》由申请首次认定的学生本人按实填写

3.按照认定工作要求，需要随本表同时提交的相关证明材料如下（按照实际情况对应提供）

（1）家庭类型证明（提供复印件）□户口簿，含首页联和所有成员页面□烈士或优抚对象证明□离异家庭，需提供离婚协议书复印件或其他法律文书复印件□家庭成员残疾证□学生本人结婚证□其他孤儿、父母双亡、单亲等情况，提供相应的可说明情况的证明材料

（2）家庭收入证明（除本人外，按照家庭成员，一一提供原件或复印件）□在职人员由所在单位人事部门开具收入证明原件□退休人员由退休前所在单位的人事部门开具或提供退休工资单复印件□低保人员由劳动保障部门提供低保收入证明或低保卡复印件□非农无正规就业人员由所在街道乡镇劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件□务农人员由所在村及以上单位开具收入证明原件□在读学生由就读学校开具在读证明或提供录取通知书复印件□未成年子女学龄前儿童和正在接受九年义务教育的家庭成员可用户口本复印件代替□其他情况的相应证明

（3）其他影响家庭收入和重大支出证明（原件或复印件）□家有成员为重病的，由医院提供相关证明或者病历卡、药费清单、出院小结等□受自然灾害影响情况，可在表中叙述说明，并在父母收入证明里体现□受意外事故影响情况，可在表中叙述说明，并提供相关医疗、赔偿等证明材料□其他影响收入和支出的相应证明

4.“家庭基本情况”一栏家庭成员只限父母、本人及未婚的兄弟姐妹每位家庭成员的信息要填写完整，须一一提供有具体数字的收入证明或相应证明有其他成员明显影响家庭收入和支出的，可在家庭经济情况详述里具体说明，并单独提供盖有政府相关部门公章的证明

5.调查表上的“街道、乡镇的社会救助所或民政部门意见”一栏必须由街道、乡镇的社会救助部门或民政部门填写并盖章确认，并留民政部门经办人的姓名、固定办公电话，否则调查表无效

6.本表电脑填写后打印，手写、涂改均无效，开学后，交学院（在校园地贷款的需准备一式两份）学生资助管理中心2015年6月。