2价HPV疫苗接种知情同意书

2价HPV疫苗接种知情同意书【疾病简介】宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌发病的主要危险因素高危型HPV有14种类型，其中最常见的16型和18型【疫苗作用】本品适用于预防因高危型人乳头瘤病毒（HPV）

16、18型所致下列疾病宫颈癌，2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌（AIS）,1级宫颈上皮内瘤样病变（CIN1）,以及HPV16型、18型引起的持续感染【免疫程序】9-14岁女性采用0-6两剂次免疫程序，即第1剂次与第2剂次接种间隔不小于5个月【接种禁忌】

1.对本品中任一活性成分或辅料严重过敏反应者

2.注射本品后有超敏反应症状者，不应再次接种本品【不良反应】

1.常见不良反应疲乏、肌痛、头痛、发热（237C）；注射部位反应疼痛、发红、肿胀；关节痛、胃肠道症状（包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛）、尊麻疹和皮疹以上大部分不良反应程度为轻至中度，且短期内可自行缓解

2.不能确定发生率或因果关系过敏反应（包括速发过敏反应和类速发过敏反应）、血管性水肿、血小板减少性紫瘢、接种导致的晕厥或血管迷走神经反应、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、格林巴利综合征等【注意事项】

1.受种者患有急性严重发热疾病时应推迟接种如果仅为感冒等轻微感染，则无需推迟接种

2.受种者为血小板减少症患者或任何凝血功能紊乱患者应谨慎接种

3.接种前3个月内避免使用免疫球蛋白或血液制品

4.暂不建议全程接种国产2价HPV疫苗后再接种其他HPV疫苗【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供健康状况，有不明事项请咨询接种医生接种后请在现场留观30分钟，如有不适，请及时告知接种医生因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%接种时请务必携带身份证（或户口本）、预防接种通知书及本知情同意书适龄女生家长（监护人）知情同意书回执请在选项内打“4”口同意接种免费2价HPV疫苗，并陪同前往接种点口同意接种免费2价HPV疫苗，无法陪同前往接种点，委托他人陪同口不同意接种，已接种过其他HPV疫苗口不同意接种，其他原因女生姓名出生日期学校班级:家长（监护人）签字:日期:。