特种作业人员安全资格培训登记表

特种作业人员安全资格培训登记表出生姓名性别民族年月□男口女□初中口高中口中专口大专文化程度□本科口研究生及以上身份证号一寸作业类操作白底免冠彩色照片口初培口复别项目培审初领日性期发证机关上次换证时间（有效期下审时下麒证时间（有效蟒束时开始时间）间间）是否换证口是口否（当前证件的第二次审证则“是否则“否”）联系电话Q单位所在地址单位何年何地何单位从事何工作人作______年至_________年，在________________________________________________单位任历职；个工简______年至今，在_________________________________________________单位任职全课程名称学时格训录理论安资培记实际操作人本人承诺无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、«病、康诺震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷个承诺人健承日期培训单位审查意见符合条件身份证正反面复印件粘贴处（盖章）日期注、本表一式一份，随表附电子版一寸白底证件照片张

11、随表附学历证明复印件一份，粘贴在此表背面2所有时间均按****年**月**日格式填写Hu。