美容医疗机构、医疗美容科（室）资质复核表1-2-10

督查人员签字:质控对象签字:复核时间年月日美容医疗机构、医疗美容科（室）资质复核表医院名称□美容医院□医疗美容门诊部□医疗美容诊所□医疗美容科（室）基本服务方式口门诊口住院（床位数张）口其他明示卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证口是口否情况卫生技术人员总数执业医师其中（副）主任医师主治医师助理执业医师中医师执业护士其中护师以上其他卫生技术人员设置方式口独立成院口综合设科口按二级科目分别设在（）科项目内容要求及标准复核情况每病床建筑面积260m2；手术室净使用面积力20m1；总建筑面积m2；病房建筑面积m2；每牙科综合治疗椅建筑面积肝；每美容治疗床建240手术室净使用面积nf；美容治疗床净使用面积m2；牙科综合治疗椅净使用面积筑面积肝；病房每床、诊室每美容治疗床、牙科220mi综合治疗椅净使用面积户；26床位面★各室是□否口独立，是口否口远离传染病诊疗区各室独立，远离传染病诊疗区积美容医院至少设、、、床位张医疗美容门12141,20美容治疗床0张，手术床（）张，牙科综合治疗椅（）张，观察床（）张诊部

4、

2、

2、2床位（）张医疗美容诊所、、、医疗美容科（室）、、、21114111（三级医院要求填写）科主任（）人，其中副主任医师以上职称的（）人，是口否科室主任应具有副主任医师以上职称口符合标准要求每台手术床配备相关专业卫生技术人员（）名要求配备名

2.4人员配每张观察床配备相关专业卫生技术人员（）名，配备护士（）名卫生专业技术人员要求配备名，护士配备

1.03备与资名

0.4每牙科综合治疗椅配备相关专业卫生技术人员（）名，配备护士（）名质取得《山东省医疗机构美容主诊医师培训合格证书》、具有主治医师资格以上的主诊医师人数美容外科（）名，美容牙科（）名，美容皮医美专业培训证明或进修证明肤科（）名，美容中医科（）名取得主治职称证书要求具有护士资格并经护士注册机关注册，二具有护师资格以上的护士人数美容外科（）名，美容牙科（）名，美容皮肤科（）名，美容中医科（）名；从事医疗美容护理年以上护理工作经历，经过医疗美容护理专业培训或工作的人员是口否口符合《医疗美容服务管理办法》的规定进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上医师执业范围是口否口与设置科目一致，（）人执业范围不符合要求执业范围与取得资质一致，正常开展工作□美容外科□美容牙科口美容皮肤科□美容中医科科目★为至少设置诊室□麻醉科（口美容咨询室玄口美容治疗室）口美容心理诊断和辅导技术口美容外科口眉部美容外科技术口眼部美容外科技术口鼻部美容外科技术口耳廓美容外科技术口口唇部美容外科技术口颌面部美容外科技术口面部除皱技术□乳房美容外科技术□脂肪抽吸及腹壁成形技术□会阴部美容外科技术专业设口美容牙科□牙齿美容修复技术口牙周美容技术操作口牙牙合置及水根据主诊医师认定通过的类别确定诊疗技术，申请科平30分诊疗技术畸形美容矫治技术目无主诊医师的不予认定□美容皮肤科□美容皮肤内科技术口美容皮肤外科技术口美容中医科口针灸美容技术口中医推拿美容技术口中药外治技术□其他中医美容技术口美容医疗应用技术口物理美容治疗技术□注射美容技术□美容文饰技术□不良文饰修复技术其他医用设备、医用材料须经有关部门批准，有□无口审批手续和证明设备是口否口能基本设医用设备、材料要与开展的诊疗项目相适应，设备能够完好可用备设施够完好可用医用材料是口否口能够保存得当是口否口按照医疗收费标准执行，有□无□收费标准公示，是口否口按照收费标准收费不得出现多收费、捆绑收费情况收取费用。