中医科病历模板入院记录

中医科病吸病案号XXXXXX方医院科室中医内科病室床号XXX XX姓名出生地性另职业k年龄入院日期民族记录日期婚姻状况病史陈述者主诉促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间医学用语准确、文字简练、能导致诊断不宜用诊断名称（病名）、检验（检查）结果代替症状现病史病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史过去史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归个人史，婚育史出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日4-5数，每次持续日数，闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经并应记明月经来潮时有无12—2005-7-15^,OU疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育家族史父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大,头部有无畸形，五官是否端正双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛咽峡有无充血，扁桃体有无肿大颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线南方医科大学南方医院历W MTE姓名科室中医内科床号病案号XXX XXXXXXXXarvm moinnatorn mwtainannnBarBBBi rasnmnminisBaiiaHiisxznMBTH RMIMHMWWrvstran«n«si■■■■■tnvi rvannmmi nasian tvsnnnn-ntos rsnmnsi=■■run mmn»wm nts«m nnnK=■mrtn*i第几肋间，呼吸音是否清晰，是MBI HMMHTOMM MHMMMMMM fnumMBMBE否闻及罗音心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几cm处，有无震颤及摩擦感，心界是否扩大，心律是否齐，心率次/分，各瓣膜听诊区是否闻及杂音腹壁是否平坦，有无肠型及蠕动波，腹肌是否柔软，有无触压痛，是否扪及肿块，肝脾肋缘下是否触及，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在双肾区有无叩击痛外阴及肛门有无异常所见脊柱四肢有无畸形，运动是否自如，关节有无红肿，双下肢有无水肿生理反射是否存在，病理反射可否引出中医情况望诊神志是否清楚，双目是否有神，呼吸是否平稳，动作是否协调，表情是否自然，反应是否灵敏，面色是否润泽，胖瘦情况，体态情况头颅有无异常，毛发是否光泽，疏密情况目窠有无肿，白睛有无黄，口角有无歪斜，口唇是否润泽，伸舌是否居中，舌质情况，舌苔情况，咽部有无红，有无乳蛾颈静脉有无怒张，有无嗦疣瘦瘤胸廓对称否，有无鸡胸龟背，有无血痣、赤缕及斑疹腹部是否平坦，有无膨胀及青筋显露脊柱四肢有无畸形闻诊发音清晰否，语言流畅否，可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、暧气、叹息声，是否闻及特殊气味切诊肌肤温润情况，皮肤弹性是否良好，是否扪及嗦肪瘦瘤，虚里搏动是否应手,一息儿至脱腹有无压痛，是否触及痞块双下肢有无水肿，脊柱及四肢关节有无压痛脉象情况辅助检查辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果应写明检查日期，如系在其他医疗机构的检查，应写明该机构名称虽检查而无结果不要写“暂缺”应详细记述检查结果和图像所见情况，必要时附示图说明，只写检查诊断不妥最后诊断初步诊断西医西医XXX年一月一日XXX南方医院医疗质量管理科修定2005年9月。