企业“科创专员”需求申报表

附件企业“科创专员”需求申报表3申报企业（盖章）填报日期吉林省科学技术厅二二三年制

一、企业基本信息企业名称注册地址注册资本万元注册时间经营范围办公通讯地址邮编职工总数人研发人员数人社保代码法定代表人联系电话手机号码联系人联系电话手机号码□国有企业口民营企业□外资企业口合资企业□其它（自行填写）企业类型（可以口国家高新技术企业口通过国家评价入库的科技型中小企业多选）口通过科技部备案的技术先进型服务企业口国家级“专精特新”小巨人企业口省科技小巨人企业口省级“专精特新”中小企业企业隶属口中直口省直口市县口其他“六新产□新能源口新装备□新材料□新农业口新旅游□新电商□其他业”归类“四新设□新基建□新环境口新生活口新消费口其他施”归类主营产品所属电子与信息口生物与医药口新材料口光机电一体化口资源与环境口新能源与高效节能口农技术领域业与农村口高技术服务业口航空与航天口地球、空间、海洋工程口核应用技术口其它口是否拥有自主知产品名称识产权知识产权名称知识产权证书号是口否口是口否口□是否□

三、企业财务状况上年销售万元上年纳税万元上年研发投入万元申报企业承诺

四、企业科技创新工作情况本表填报内容真实、准确、有效申报企业承诺企业法定代表人（签章）企业（公章）企业科研团队建设情况、研发条件、科技创新成就、未来科技创新工作规划等（500字以内）希望“科创专员”帮助解决的主要科技创新问题希望“科创专员”具备学科专业、个人能力和条件姓名单位电话意向“科创专员”人选（非必填）工作交通及生活补元/月（不低于4000元）贴—给予“科技专其它员”待遇购买综合意外商业万元（不低于100万元）保险

六、承诺、审核、推荐年月日该企业生产经营业绩良好，信该企业生产经营业绩良好，信誉较高，誉较高，有一定的研发条件和科技有一定的研发条件和科技创新、科技转化创新、科技转化承接能力，符合“科承接能力，符合“科创专员”派驻企业申创专员”派驻企业申报条件，填报报条件，填报内容真实县（市、区）县（市、区）科内容真实同意推荐财政部门审技部门审核推同意推荐核推荐意见荐意见（公章）年月日年月日。