综合医院科室目标管理责任制考核方案（内二科）

综合医院科室目标管理责任制考核方案（内二科）科室:内二科（总分:470）序分考核项目医疗服务质量考核项目考核办法号值1每月组织2次业务学习，讲稿资料存档备查,参课率＞80%5少1次扣2分,参课率低于80%扣1分/次2建立完善抢救、转院、交接班、医疗不良事件等登记本10未完成扣2分/本，每缺陷一项或漏登记一例扣

0.5分入院病人两天不明诊断的组织科内会诊，三天的请科外扩大会诊，跨专科及病情变化时应及时邀请会诊，发现未及时邀请或应邀会诊的每例扣2分；会诊申请单应书写规范，会3严格执行会诊制度10诊申请单或会诊登记本每缺陷一项或漏登记一例扣

0.5分制度落实（110分）4执行三级医师查房制度及病历签审制度10一处不符要求扣1分5严格执行输血规定10一例无执行扣2分，无及时审批每级扣1分6严格执行基本医疗保险政策及本院规定30见附件1基本医疗保险服务质量考核评分标准（住院）7完成和服从医院工作调配15不配合医院安排，一次扣5分8严格执行医疗质量安全管理制度及持续改进措施15结合日常质量检查及内审情况，落实不到位，每项扣1分9认真落实爱婴医院母乳喂养基本管理规范5落实不到位，每人次扣1分参照《病历书写基本规范》要求，运行病历每项缺陷扣

0.5分，超时限未完成书写每份扣1严格执行病历书写（抽查5份运行病历）和病案管理制度302分；出院病历每份延迟1天上交，扣

0.5分（病案室次月10日前统计后交到医务科）；无及时打印电子病历，每项扣1分病历质量（602每月抽查每人1份归档病历要求90分以上10如出现一份丙级病历另扣10分、一份乙级病历扣5分分）3不具备执业资格人员所有医疗文书应有执业医师（护士）签名5缺一签名扣2分，扣完为止现场抽查，无书写门诊病历每例扣2分，书写不合格每例扣1分每下降1%扣1分，扣4门诊病历书写率100%,合格率90%以上10完为止5门诊处方合格率95%以上（抽查每人10张）5门诊处方不合格每张扣1分；每下降踹扣1分，扣完为止药事管理（801药事查房及处方点评意见需做好认真整改10无整改一次扣5分分）报告表记录不完整缺一项扣1分，发现不真实报告或迟报、漏报1例扣1分，扣完为止2药械妆不良反应/事件登记上报准确及时，不得漏报瞒报虚报5上报1例完整不良反应报告加1分（最多加10分）3抗生素合理应用30见附件2抗生素合理使用评分表4执行麻毒药品使用管理规定5一处不符要求扣1分，滥用麻醉药品扣5分5控制药品收入占业务总收入＜38%（住院V37乐门诊＜40%）10每超1%扣5分加强备用药品管理药柜有专人负责，药品摆放整齐、储存合理、在有效期610一项不符合要求扣2份，扣完为止内，冷藏药品有温湿度调节措施，急救药品有定期检查和使用记录药事管理（80接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%75每下降＜2%,扣1分，扣完为止分）接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%85每下降V2%,扣1分，扣完为止护理管理（701护理管理符合规范70见附件3护理管理质量检查标准分）1规范传染病的诊断、登记和执行落实上报制度15无及时上报一例扣2分，漏登一例扣3分,漏报一例扣5分2规范医学死亡推断书的填写和管理10每缺项、漏项、填写不规范的一处扣

0.5分，扣完为止传染病及院3医疗废物处理规范感控制（55分）4严格执行消毒隔离无菌操作规程30见附件4医院感染管理质量控制督查内容及考核标准5严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率W8%,漏报率V10机医疗安全（30出现一例扣20分，出现医疗纠纷、争议并发生经济赔偿倒扣5分/万元，出现瞒报、漏1工作差错、事故为020分）报倒扣30分2投诉为0o10发生一例扣10分，可倒扣分1治愈好转率＞90%5不达标全扣分2病房危重病人抢救成功率＞80%5不达标全扣分3入出院诊断符合率＞95%5不达标全扣分工作指标（45分）4出院人次比上年同期增长10%以上5每下降1%扣2分，扣完为止5胃肠镜人次比上年同期增长10%以上5每下降1%扣2分，扣完为止6临床路径入径率235%20达标得20分，每超设加1分（不设上限）不达指标，每下降1%扣1分按二甲医院评审标准设立院感、临床用药等管理小组，并有进行管理运作1无成立相应小组扣10分，有小组架构，无运作记录扣5分中心工作加强相关规章制度、技能操作培训，确保职工掌握相关职责、制度、流程；20（20分）2检查考核不合格每人次扣2分，补考不及格每人次扣5分，可倒扣分急救技能操作规范3加强科室应急设备设施管理，保证处于应急状态检查设备不能正常使用而无及时报修的，扣10分，可倒扣分。