开展外出职业健康检查备案表

开展外出职业健康检查备案表单位名称□

1.接触粉尘类口

2.接触化学因素类申请项目□

3.接触物理因素类口

4.接触生物因素类口

5.接触放射因素类口

6.其他类（特殊作业等）□《医疗机构执业许可证》发证机关辖区内外出职业健康检查区域设备（仪器）配备外出体检携带设备（仪器）名称:配置情况□医疗卫生机构所在设区市区域范围内车牌号码外出职口配备车载DR业健康检查设车辆配置口医学影像检查满足放射防护管理要求情况备（仪口配备车载电测听室、纯音电测听仪信息化体检器、车本单位保证本表所填内容及所提交资料口具有局域网体检信息系统系统情况的真实性、准确性、合法性，并承担法辆）等情律责任备案单位法定代表人备案单位（签章）（公章）。