社会救助申请定期核查入户调查表

社会救助申请（定期核查）入户调查表受理区域区乡镇（街道）村（社区）申请救助类型__________________________________________申请人姓名____________________________________________入户调查单位____________________________________________入户调查人姓名___________________________________________入户调查时间:家庭基础信息家庭户籍类型是否人户分离家庭居住住址家庭成员结构家庭类型家庭人口家庭职业结构特殊家庭结构申请人（持证人）基本信息申请人（持证人）姓名身份证号码性别民族年龄文化程度婚姻状况政治面貌户籍性质身份类别户籍详细地址联系电话身体状况劳动能力状况健康状况生活自理能力残疾种类残疾等级居住情况生活照顾就业状态职业单位名称（及组织机构代码）单位性质单位联系人联系人电话上级主管部门名称上级主管部门负责人姓名上级主管部门联系电话创办企业名称（及组织机构代码）是否占地农转居是否水库移民家庭成员情况家庭成员姓名身份证号码与申请人关系成员类型性别民族文化程度年龄婚姻状况政治面貌户籍性质身份类别户籍详细地址联系电话身体状况劳动能力状况健康状况生活自理能力残疾种类残疾等级居住情况生活照顾就业状态职业单位名称（及组织机构代码）单位性质单位联系人联系人电话上级主管部门名称上级主管部门负责人姓名上级主管部门联系电话创办企业名称（及组织机构代码）是否占地农转居是否水库移民住房情况家庭居住详细地址住房性质房屋证件名称长期共居人口数房屋类型房屋结构m房屋建筑面积人均建筑面积^^2m2是否出租住房租金收入元预警信息预警内容入户核查情况以上入户调查内容，本人已确认无误申请人（持证人）意见及签字。