受限空间作业许可证

管理表格表格编号受限空间作业许可证作业单位联系电话现场负责人作业地点作业内容作业时间从一年一月一日—时一分至一年—月—日—时—分申请作业人我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施施工现场负责人年月日时是否附专项安全方案口是口否其他附件（危害识别等）作业类型口焊接口钻孔口气割口化学清洗口用电口喷涂口挖掘口其它涉及的相关作业许可口动火作业许可口高处作业许可口盲板作业许可口施工用电作业许可口射线作业许可口挖掘作业许可口其它作业许可危害识别口爆炸性粉尘口易燃性物质口腐蚀性液体口挥发性物质□高压介质口惰性气体口有毒有害化学品口高温、低温口转动设备口淹没、掩埋口空间内活动受限□坠落、滑跌口其它安全措安全措施施设备隔离人员防护用电防火口停止运转口通风设施口断开电路口水源与输送口断开或盲板隔离口呼吸设备口防爆设备、工具口阻燃毯□张贴警告标志口防护服口工具、照明的安全口灭火器电压口设置警戒口通讯设备口接地和漏电保护口防火服口盖上工业下水道口连在入口点的救口绝缘工具口消防车井盖生索口其它是否需要气体检测口是口否检测频次□附检测单本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场现场作业监护人员年月日时施工单位项目负责人施工单位项目HSE负责人会年月日时年月日时签批监理单位HSE负责人项目分部HSE负责人准年月日时年月日时此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患施工现场负责人关年月日时闭本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭监理单位HSE负责人年月日时因以下原因，作业票取消批准人取消提出人年月日时年月日时说明本表单一式四份，监护人、施工单位、监理单位、项目分部各一份。