中医中药学文献资料 118

第三单元消化系统疾病消化系统疾病临床特点常见疾病消化系统疾病慢性胃炎病因与发病机制病理临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因与发病机制幽门螺杆菌（Hp）感染最主要的病因自身免疫反应自身抗体与壁细胞结合后，导致维生素加吸收不良，导致恶性贫血十二指肠液反流十二指肠液反流，其中的胆汁和胰酶可以造成胃黏膜的损伤，产生炎症理化及其他因素遗传、年龄、吸烟、饮酒、饮食习惯等因素有关病理主要发生于黏膜层，从浅表逐渐向深部扩展至腺区黏膜炎症、萎缩、上皮化生临床表现慢性浅表性慢性萎缩性胃炎根据部位分以下两种型胃炎（胃体胃炎）型胃炎（胃窦胃炎）A B发生部胃体或胃底胃窦部位主要原由自身免疫反应引起感染Hp因其他原化学损伤如十二指肠液反流、非母体抗炎药、吸烟因症状常出现上腹痛、饱胀不适，以进餐后明显，可伴暧气、反酸、恶心等，少数患者伴有上消化道出血慢性胃体炎可有纳差、体重减轻及贫血表现体征上腹部可有轻压痛实验室检查及其他检查胃液分析B型胃炎胃酸分泌多正常，有时降低或升高A型胃炎黏膜萎缩严重者，胃酸分泌减少，严重者胃酸缺如消化道症状上腹饱胀不适、恶心呕吐、易腹泻；出血倾向和贫血皮肤黏膜出血、贫血等；内分泌失调男性性欲减退、毛发脱落、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕等体征慢性病容，皮肤色素沉着，面部黝黑出现肝掌、蜘蛛痣；腹壁和脐周静脉曲张呈水母头样；黄疸；肝脏早期肿大，晚期缩小坚硬，可伴有中重度脾肿大；腹部移动性浊音阳性，并可出现肝性胸水，多见于右侧并发症急性上消化道出血最常见，是主要死因肝性脑病晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一原发性肝癌感染其他门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等实验室检查及其他检查肝功能检查血清白蛋白降低而球蛋白增高，A G比例降低或倒置；血清ALT与AST增高；凝血酶原时间代偿期多正常，失代偿期延长；血清胆红素增高；肝纤维化指标血清m型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白等可显著增高免疫学检查血IgG升高；可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等；乙型、丙型或丁型肝炎病毒标记物可呈阳性；甲胎蛋白可增高，若＞500ug L或持续升高，应怀疑合并肝癌腹水检查一般为漏出液，腹水血性时，应高度怀疑癌变，应做细胞学检查X线钢餐检查食管和胃底静脉曲张内镜检查胃镜可判明出血部位和病因，并进行止血治疗腹腔镜还可做穿刺活组织检查超声检查肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变常规B超检查，有助于早期发现原发性肝癌肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法若见有假小叶形成，可确诊诊断与鉴别诊断诊断病毒性肝炎、长期饮酒等肝功能损害和门脉高压的临床表现实验室和其他检查肝活检以早期诊断鉴别诊断肝肿大原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别腹水与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别治疗病因治疗一般治疗休息饮食合理饮食与营养慎用巴比妥类等镇静药禁用损害肝脏的药物药物治疗保护肝细胞治疗用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者促进胆汁排泄及保护肝细胞如熊去氧胆酸、强力宁等；维生素类抗肝纤维化药物可应用丹参、黄芭、虫草菌丝等抗病毒治疗首选核首类似物如拉米夫定等腹水的治疗限制水、钠的摄入每天钠盐摄入量V5g稀释性低钠血症，难治性腹水应严格控制进水量在8001000ml do〜利尿轻度腹水患者首选螺内酯；疗效不佳或腹水较多的患者，螺内酯和吠塞米联合应用提高血浆胶体渗透压常用人血白蛋白，也可用血浆放腹水疗法解除呼吸困难等压迫症状其他自身腹水浓缩回输术适用于有低蛋白血症的大量腹水者，难治性腹水大量腹水需迅速消除者（如紧急手术前准备）外科治疗并发症治疗上消化道出血肝性脑病去除诱因减少肠道毒物的生成和吸收限制蛋白质摄入；灌肠或导泻；口服抗生素降低血氨药物应用谷氨酸钠、精氨酸等支链氨基酸肝移植原发性肝癌病因病理临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤病毒性肝炎乙肝、丙型肝炎黄曲霉毒素污染黄曲霉毒素B是动物肝癌最强的致癌剂肝硬化家族史及遗传因素其他病理分型按大体形态分类块状型最多见，癌块直径多＞5cni,直径＞10cm者称巨块型，易发生肝破裂；结节型为大小和数量不等的结节，直径一般5cm,常伴肝硬化；弥漫型米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肝大不明显，此型最少见；小癌型孤立的直径＜3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm者，称为小肝癌按组织学分类肝细胞型占肝癌的90%（大多伴肝硬化）；胆管细胞型由胆管细胞发展而来，少见；混合型最少见转移途径血行转移肝内血行转移发生最早、最常见；淋巴转移转移至肝门淋巴结最多，也可转移到主动脉旁、脾、胰及锁骨上淋巴结；种植转移较少见临床表现经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称亚临床肝癌症状肝区疼痛最常见，呈持续性胀痛或隐痛癌结节破裂可突然引起剧痛，出现急腹症表现消化系统症状食欲减退最常见全身症状进行性消瘦、乏力、发热较多见体征进行性肝肿大是特征性体征之一，肝质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，部分伴有明显压痛晚期出现黄疸实验室检查及其他检查甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌最特异的标志物AFP检查诊断肝细胞癌的标准为AFP大于500ug L持续4周；AFP由低浓度逐渐升高不降；AFP200ng L持续8周异常凝血酶原（DCP）对原发性肝癌有较高的特异性超声检查CT、MRI肝动脉造影是目前诊断小肝癌的最佳方法肝组织活检或细胞学检查是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法诊断与鉴别诊断诊断凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应做AFP、B超、CT等有关检查，进而明确诊断鉴别诊断继发性肝癌一般病情发展较缓慢，AFP多为阴性肝脓肿发热，肝区疼痛和压痛B超检查可探到肝内液性暗区诊断性肝穿刺有助于确诊肝硬化病情发展较慢，且有反复，AFP轻度增高，肝功能损害较重B超、CT等影像学检查多可鉴别肝脏邻近脏器的肿瘤AFP为阴性，B超、CT等检查有助于鉴别，必要时通过剖腹探查肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝等，通过B超、CT检查有助于鉴别，必要时通过腹腔镜明确诊断治疗手术切除早期肝癌尽量手术切除，肝切除术是治疗肝癌最有效的方法综合治疗分子靶向治疗放射治疗介入性治疗肝动脉栓塞化疗术是非手术治疗肝癌患者的首选方法；肝动脉灌注性化疗不宜行肝动脉栓塞者，或由于血管变异，导管难以进入肝固有动脉者局部消融治疗对于单发的直径W3cm的小肝癌可获得根治性消融生物治疗全身化疗以奥沙利伯为主的联合化疗用于无禁忌证的晚期肝癌患者血清学检查自身抗体抗壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性血清胃泌素水平萎缩性胃体炎血清胃泌素水平升高萎缩性胃窦炎胃泌素水平降低实验室检查及其他检查Hp检测%或七尿素呼气试验具有较高的特异性和敏感性胃镜检查是诊断最可靠的方法非萎缩性胃炎黏膜红斑，粗糙不平，出血点斑萎缩性胃炎黏膜苍白或灰白色，呈颗粒状，黏膜血管显露，皱裳细小诊断与鉴别诊断诊断确诊依赖于胃镜和黏膜活检，Hp检测及血清学检查有助于病因学分析及诊断鉴别诊断消化性溃疡胃癌功能性胃肠病慢性胆囊炎治疗一般措施抗菌治疗根除Hp质子泵抑制剂胶体钮剂为主+两种或三种抗菌药物1―2周为一个疗程保护胃黏膜氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等；A型胃炎不宜应用抗酸药对症处理腹胀、恶心呕吐、腹痛明显者，可用多潘立酮或西沙必利；伴发恶性贫血者应予维生素治疗，补充多种维生素及微量元素；出现重度不典型增生时宜手术治疗消化性溃疡病因与发病机制病理临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗消化性溃疡是胃肠道黏膜被胃酸胃蛋白酶消化而发生的慢性溃疡，主要包括胃溃疡GU和十二指肠溃疡DUo胃酸及胃蛋白酶分泌增多是DU发病的重要因素胃酸分泌增多是绝大多数消化性溃疡特别是DU发生的必要条件之一幽门螺杆菌（Hp）感染主要病因药物因素某些药物如非留体抗炎（NSAID）、抗肿瘤药、糖皮质激素等神经精神因素其他因素病理溃疡可以单发，也可以多发GU多发于胃小弯DU多发于球部，直径多＜lcm典型的溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐略高，深达黏膜下，基底光滑、清洁，表面覆盖灰白色苔膜溃疡深达浆膜层，可导致急性穿孔临床表现症状上腹部疼痛慢性、周期性、节律性DU GU精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化诱因疼痛过程反复发作秋冬和冬春换季时易发病发作季节腹痛性质钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛疼痛部位中上腹部偏右侧中上腹部或偏左饥饿、空腹、夜间疼痛，疼痛一餐后疼痛腹痛与饮食的关系进食一缓解进食一疼痛一缓解其他常有反酸、暧气、恶心等消化道症状体征溃疡活动期上腹部可有局限性触痛；并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征特殊类型的消化性溃疡无症状型溃疡经胃镜或X线锁餐检查时被偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，以老年人多见复合性溃疡胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血幽门管溃疡发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差球后溃疡发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差难治性溃疡DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡并发症出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，DU出血多于GU穿孔穿孔发生率DU多于GU突发上腹部持续性剧烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现查体腹部腹膜刺激征阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，外周血白细胞及中性粒细胞增高，腹部X线透视见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据幽门梗阻多见于DU及幽门管溃疡呕吐物含有发酵宿食，吐后症状减轻查体胃型、胃蠕动波及震水音X线及胃镜检查可辅助诊断癌变GU的癌变率在1%以下，罕见十二指肠球部溃疡有癌变者实验室检查及其他检查胃镜检查和黏膜活检是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法内镜下溃疡分期活动期病灶多呈圆形或椭圆形，溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿愈合期溃疡缩小变浅，苔变薄，黏膜皱裳向溃疡集中瘢痕期基底部白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕X线根餐直接征象龛影有确诊意义间接征象溃疡的周围尚可见到黏膜放射状皱缩及因组织炎症水肿而形成的环行透亮区（环堤）局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部激惹及变形Hp检测最常用的Hp感染的检测方法细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法%或飞尿素呼气试验粪便隐血试验粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动粪便隐血持续阳性者，应排除癌变的可能诊断与鉴别诊断诊断根据患者有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步诊断，但确诊依靠胃镜鉴别诊断胃癌鉴别诊断依赖于活组织检查胃泌素瘤胃、十二指肠的多发溃疡，一般出现于不典型部位，难以治愈，胃酸分泌过高伴高空腹血清胃泌素水平治疗一般治疗药物治疗DU的治疗重点在于根除Hp与抑制胃酸分泌，GU的治疗侧重于保护胃黏膜根除Hp的方案三联疗法一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体钿剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唾（或替硝嗖）3种抗菌药物中的2种；四联疗法以钿剂为主的三联疗法加一种PPI组成疗程为714天三联疗法根治失败后，停用甲硝唾，〜改用吠喃噗酮或改用PPI、钿剂联合二种抗生素的四联疗法抑制胃酸分泌碱性药氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠等可中和胃酸；抗胃酸分泌药山受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奥美拉陛、兰索拉陛、泮托拉噗等；其他药物抗胆碱能药物如山葭着碱、阿托品、哌仑西平，以及胃泌素受体拮抗剂丙谷胺等保护胃黏膜药物硫糖铝、枸椽酸钿钾、米索前列醇等治疗并发症外科治疗大量或反复出血，内科治疗无效者；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；GU癌变或癌变不能除外者；内科治疗无效的顽固性溃疡胃癌病因病理临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗原则病因幽门螺杆菌（Hp）感染饮食因素亚硝基化合物、苯并花等致癌物质环境因素高纬度、寒冷潮湿地区居民发病率较高遗传因素癌前变化癌前变化包括癌前病变与癌前状态癌前病变异型增生及上皮内瘤变癌前状态萎缩性胃炎（伴或不伴肠化及恶性贫血）；腺瘤型息肉尤其直径＞2cm者；慢性胃溃疡；残胃毕II式胃切除术后胆汁反流性残胃炎；胃黏膜巨大皱裳症病理最常见于胃窦，依次为胃小弯、贲门、胃体及胃底根据病变形态可分为早期胃癌病变局限于黏膜及黏膜下层隆起性（息肉型）平坦性（胃炎型）凹陷性（溃疡型）；早期胃癌（I型）胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌进展期胃癌（I型）胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血进展期胃癌（H型）胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起进展期胃癌（in型）胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润进展期胃癌癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型胃癌转移途径直接蔓延；淋巴转移（最早且最常见）；血循转移；种植转移临床表现症状上腹疼痛最常见食欲减退可为首发症状，晚期可厌肉食及腥味食物恶心呕吐幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为黏液及宿食，有腐臭味贲门癌可有吞咽困难或食物反流呕血、黑便中晚期胃癌隐血便常见，癌瘤侵蚀大血管时可引起大量呕血和黑便全身症状低热、疲乏、体重减轻、贫血等体征腹部肿块是主要体征，多在上腹部偏右可触及坚实而可移动的结节状肿块伴压痛可触及左锁骨上淋巴结肿大实验室检查及其他检查血液检查呈低色素性贫血，血沉增快粪便隐血试验胃癌筛选的首选方法胃镜检查最重要的手段x线根餐检查征象有充盈缺损，癌性龛影，皮革胃及胃潴留等表现肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）阳性诊断与鉴别诊断诊断主要依赖于X线、内镜加活组织检查凡年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹不适、食欲不振、体重明显减轻者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，宜及早进行排查鉴别诊断胃溃疡慢性萎缩性胃炎治疗原则早期选择手术治疗中晚期采用综合疗法溃疡性结肠炎病因与发病机制病理临床表现与临床分型实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因免疫因素肠道黏膜的免疫反应的激活是导致本病的直接原因遗传因素感染因素本病可能由痢疾杆菌、溶组织阿米巴或病毒、真菌所引起精神神经因素发病机制遗传易感者通过环境、外源因素肠黏膜损伤致敏肠道淋巴组织免疫调节和反馈失常自身免疫反应慢性、持续的炎症病理病变部位直肠和乙状结肠病理变化以溃疡糜烂为主，具有弥散性、浅表性、连续性的特点早期易出血此后形成小溃疡，继而溃疡面呈大片融合临床表现与临床分型消化系统表现症状腹泻最主要的症状，常反复发作或持续不愈，轻者每天排便24次，便血轻或无重者排便频繁，脓〜血显见，甚至大量便血黏液血便是本病活动期的重要表现腹痛部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹疼痛一便意一排便一缓解体征左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症全身症状急性期可有发热，重症常出现高热病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现尤易发生低血钾临床表现与临床分型肠外表现关节炎结节性红斑虹膜炎强直性脊柱炎坏疽性脓皮病口腔复发性溃疡慢性肝炎临床分型根据病情经过分型初发型首次发病慢性复发型临床最多见，发作与缓解交替慢性持续型症状持续半年以上，可急性发作急性暴发型少见根据病情程度分型轻型腹泻每天＜4次，无发热，贫血和便血轻或无，血沉正常中型介于轻、重型之间，腹泻每天＞4次，仅伴有轻微全身表现重型腹泻每天＞6次，多为肉眼脓血便，体温＞38℃至少持续2天以上，脉搏〉100次分钟，血红蛋白W70g L,血沉＞30nini h,血清白蛋白V30g L,体重短期内明显减轻常有严重的腹痛、腹泻、全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症征象根据病变范围分型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎病情分期活动期缓解期实验室检查及其他检查血液检查血红蛋白降低，为小细胞低色素性贫血；急性期中性粒细胞增多；血沉增快；严重者血清白蛋白降低；C反应蛋白增高，IgG稍高；严重者出现电解质紊乱，低血钾最明显粪便检查常有黏液脓血便，镜检见红细胞、白细胞和巨噬细胞粪便培养致病菌阴性结肠镜检查是诊断与鉴别诊断的最重要手段X线检查诊断与鉴别诊断诊断慢性或反复发作性腹泻、脓血黏液便、腹痛，伴不同程度全身症状；多次粪检无病原体发现；内镜检查及X线钢剂灌肠显示结肠炎病变等鉴别诊断慢性细菌性痢疾多有急性细菌性痢疾病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查有助于鉴别诊断，抗菌素治疗有效克罗恩病腹泻，但多无肉眼血便，结肠镜或X线检查病变多位于回肠末端及邻近结肠，呈非连续性、非弥漫性分布的特征性改变肠易激综合征粪便检查无脓血，镜下无异常发现，隐血试验阴性，结肠镜检查无器质性病变治疗治疗原则控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症一般治疗药物治疗氨基水杨酸制剂常用柳氮磺毗咤SASP主要用于轻、中型患者，重型经激素治疗缓解者，同时应补充叶酸糖皮质激素适于重型或暴发型，常用泼尼松口服免疫抑制剂上述两类药物治疗无效者可试用环抱素手术治疗紧急手术指征严重出血肠穿孔重型患者合并中毒性巨结肠伴有严重毒血症状者择期手术指征癌变以及长期内科治疗无效者肝硬化病因临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝病长期胆汁淤积胆汁性肝硬化肝脏循环障碍常由慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝静脉闭塞综合征等所致其他血吸虫等感染，营养不良、化学毒物、遗传和代谢疾病、自身免疫性肝炎临床表现代偿期乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等，症状多呈间歇性查体肝脏轻度肿大，质地偏硬，无或轻度压痛，脾轻度或中度肿大肝功能检查多数正常或轻度异常失代偿期症状全身症状消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等；。