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细目一基本检查法视诊视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法触诊
1.浅部触诊用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸适用范围检查体表浅在病变,关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等
2.深部触诊叩诊方法
（1）间接叩诊法临床最常用，如心脏、肺脏、肝脏、腹部等的叩诊检查
（2）直接叩诊法用于胸部或腹部面积较广泛病变的性质判定，如大量气胸、大量胸水或腹水等叩诊生理情况病理状态*正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清首肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变听诊听诊的注意事项
1.环境安静，温度适宜
2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊
3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊嗅诊L呼吸气味浓烈的酒味一一酒精中毒刺激性趣味一一有机磷农药中毒烂苹果味一一糖尿病酗症酸中毒氨味------尿毒症腥臭味——旺昏迷
4.痰液味血腥味痰大咯血者型臭味一一用氧菌感染5,呕吐物味粪臭味——胆梗阻腐臭味——幽门梗阻
6.粪便腥臭味——细菌性痢疾肝腥味一一阿米巴痢疾浅部触诊法适用于下列哪项检查A.关节、阴囊、精索B.阑尾压痛点C.胆囊压痛点颈静脉怒张若取30~45的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，或立位与坐位时可见明显的静脉充盈称为颈静脉怒张
1.颈静脉怒张一一右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉梗阻
2.颈动脉搏动增强一一甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全、严重贫血甲状腺肿大分为三度（重要！）I度不能看出但能触及n度既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域in度肿大超出胸锁乳突肌外缘注意肿大程度、硬度、对称性、表面是否光滑、有无结节、压痛和震颤，与周围组织有无粘连，听诊有无血管杂音甲状腺肿大的临床意义单纯性甲状腺肿甲状腺呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，也可为结节性，没有甲亢的表现甲亢:质地多柔软，触之震颤，听之杂音单纯性甲状腺肿（缺碘）呈对称性，质软、弥漫性甲状肿瘤不对称、凹凸不平，呈结节性、质硬固定慢性淋巴细胞性甲状腺炎对称、弥漫性肿大，也可呈结节性肿大，无粘连，边界清楚，光滑，质韧有弹性气管检查★★★
（1）将气管推向健侧一一大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大（液、气、肿瘤）
（2）将气管拉向患侧一一肺不张、胸膜粘连下列不是生理性甲状腺肿大体征的是A.轻度肿大B.表面光滑C.无任何症状D.可闻及连续性血管杂音E.质地柔软『正确答案』D『答案解析』可闻及连续性血管杂音是病理性甲状腺肿大体征下列疾病，常使气管移向患侧的是A.胸膜粘连B.大量胸腔积液C.胸腔积气D.肺气肿E.纵隔肿瘤『正确答案』A『答案解析』将气管拉向患侧见于肺不张、胸膜粘连引起颈静脉怒张常见原因中不包括A.肺水肿B.右心技竭C.缩窄性心包炎D.心包积液E.上腔静脉梗阻『正确答案』A『答案解析』颈静脉怒张原因为右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉梗阻等细目五胸壁及胸廓检查一骨骼标志
1.胸骨角与第2肋软骨相连接，以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙气管分叉位于胸骨角的水平
2.肩胛下角直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙,或相当于第8胸椎水平L正常胸廓前后径与横径之比约为L L
53.异常胸廓***1桶状胸胸廓的前后径增大，以至与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形常见于肺气肿及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致；亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人2扁平胸胸廓扁平，前后径常不到横径的一半见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等3佝偻病胸又称鸡胸，为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童胸骨特别是胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，形似鸡胸而得名4漏斗胸胸骨下端剑突处内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷而形似漏斗，称为漏斗胸见于佝偻病、胸骨下部长期受压者胸壁检查
1.胸壁静脉正常胸壁无明显静脉可见上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上
2.胸壁压痛用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛的感觉胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛白血病时，常有胸骨压痛或叩击痛乳房乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致近期发生的乳头内陷或位置偏移可能为癌变；乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌触诊检查按外上、外下、内下、内上、zy（乳头、乳晕）的顺序进行触诊的异常情况急性乳腺炎时乳房红、肿、热、痛,常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有明显压痛的硬块，患侧腋窝淋巴结肿大、压痛乳房肿块见于乳癌、乳房纤维腺瘤等恶性肿瘤以乳癌最多，常见于中年以上的妇女，肿块质硬，形状不规则，表面凹凸不平，边界不清,压痛不明显，晚期与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移患者胸骨下部显著前突，左、右胸廓塌陷，肋骨与肋软骨交界处变厚增大，上下相连呈串珠状其诊断是A.肺结核B.佝偻病C.肺气肿D.支气管扩张E.肺纤维化『正确答案』B『答案解析』佝偻病胸为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童，胸骨特别是胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，形似鸡胸而得名细目六肺和胸膜检查（重点）视诊呼吸深大，称Kussmaul呼吸一一代谢性酸中毒潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸一一脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤间停呼吸Biot呼吸一一病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危急征象呼吸运动呼吸运动减弱或消失★★★正常时，两侧呼吸运动对称双侧呼吸运动减弱见于阻塞性肺气肿；双侧呼吸运动增强见于剧烈运动以及高热、甲亢、库斯莫尔呼吸等一侧呼吸运动减弱或消失见于患侧大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、大面积肺实变、肺不张等触诊语颤影响因素气流量、气道的阻塞和通畅、胸壁的厚薄、发音的强弱★★★语颤减弱或消失见于（堵，气、液、厚）肺泡内含气量增多支气管阻塞:阻塞性肺不张、气管内分泌物增多传导距离增大:胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或皮下气肿体质衰弱语颤增强见于肺实变较浅而大的肺空洞见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞压迫性肺不张胸膜摩擦感见于干性胸膜炎，在腋中线第5〜7肋间隙最易感觉到叩诊正常胸部叩诊音正常肺部清音肺与肝或心交界的重叠区域浊音未被肺遮盖的心脏或肝脏区域实音胃泡区鼓音背部从肩胛上区到第9〜11肋下缘，除脊柱部位外清音肺部病理性叩诊音的意义（重要！！）★★★
1.浊音或实音
①肺组织含气量减少或消失如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等
②肺内不含气的病变如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等
③胸膜腔病变如胸腔积液、胸膜增厚粘连等
④胸壁疾病如胸壁水肿、肿瘤等
2.鼓音见于
①气胸
②直径大于3〜4cm的浅表肺空洞如空洞型肺结核、肺脓肿或肺肿瘤
3.过清音见于肺气肿、支气管哮喘发作肺界叩诊肺下界正常值锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间临床意义上移一肺不张、肺萎缩，以及腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤下移一肺气肿膈肌运动、呼吸运动、肺的活动位置肺下界体表投影肝上界体表投影右锁骨中线第六肋间隙第五肋间隙右腋中线第八肋间隙第七肋间隙右肩胛线第十肋间隙第十肋间隙肺下界移动度正常值移动范围6〜8cm临床意义减弱阻塞性肺气肿、肺不张；胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩出听诊正常呼吸音包括
1.支气管呼吸音
2.肺泡呼吸音
3.支气管肺泡呼吸音小结正常呼吸音的听诊部位及特点听诊部位特点支气管呼吸喉部、锁骨上窝、背部第6颈椎至第吸气时弱而短，呼气时强而长音2胸椎附近肺泡呼吸音除二者之外的肺部吸气较呼气音强支气管肺泡胸骨角附近，肩胛间区的第
3、4胸椎吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等呼吸音水平及右肺尖病理性肺泡呼吸音
①肺泡呼吸音减弱或消失:见于呼吸运动障碍（如全身衰弱、呼吸肌瘫痪、腹压过高、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等）、呼吸道阻塞（如支气管炎、支气管哮喘、喉或大支气管肿瘤等）、肺顺应性降低（如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等）、胸腔内肿物（如肺癌、肺囊肿等）、胸膜疾患（如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等）
②肺泡呼吸音增强:双侧增强见于运动、发热、甲亢、贫血、代谢性酸中毒时；肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强
③呼气延长:见于阻塞性肺气肿、支气管哮喘发作时病理性支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，亦称管状呼吸音见于肺组织实变压迫性肺不张肺内大空洞病理性支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音,常见于肺实变区，且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖干啰音气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生干啰音特点
①呼气时更加清楚
②性质多变且部位变换不定
③几种不同性质的干啰音可同时存在干啰音的临床意义支气管病变的表现两肺干啰音急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘局限性干啰音支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着；持久的干啰音湿啰音（水泡音）气流通过稀薄液体（渗出物、黏液、血液、漏出液、分泌液）时形成水泡并立即破裂时所产生的声音增补水泡音可分为大、中、小湿啰音和捻发音，捻发音一一肺炎或肺结核早期、肺淤血、肺泡炎也可见于正常老年人或长期卧床者湿啰音的特点吸气和呼气都可听到，以吸气末时多而清楚;部位较恒定，性质不易改变；大、中、小湿啰音可同时存在视诊触诊叩诊听诊呼吸动气管听觉胸廓语颤呼吸音度位置语音患侧减患侧增呼吸音消失，可闻及病患侧肺实变对称居中浊音或实音弱强理性支气管呼吸音增强阻塞性过清音，肺下界下桶状减弱居中减弱减弱，呼气延长减弱肺气肿降，移动度减少患侧减患侧减减弱患侧推向气胸弱或消弱或消鼓音减弱或消失或消饱满健侧失失失患侧减减弱胸腔积患侧患侧减推向弱或消浊音或实音减弱或消失或消液饱满弱健侧失失下列哪种疾病触诊语颤消失A.肺炎性浸润B.肺梗死C.肺结核空洞D.肺纤维化E.支气管阻塞『正确答案』E『答案解析』触觉语颤减弱或消失见于
①肺泡内含气量增多如肺气肿及支气管哮喘发作时
②支气管阻塞如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多
③胸壁距肺组织距离加大如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或皮下气肿等
④体质衰弱者,大量胸腔积液、严重气胸时，语颤可消失肺内巨大空洞、气胸、气腹叩诊音为A.清音B.浊音C.鼓音D.实音E.过清音『正确答案』C『答案解析』鼓音见于
①气胸
②直径大于34cm的浅表肺空洞如空洞型肺结核、肺脓肿〜或肺肿瘤患者，咳嗽查体气管向左偏移，右侧胸廓较左侧饱满，叩诊出现鼓音应首先考虑的是A.右侧气胸B.左侧肺不张C.右下肺炎D.肺气肿E.右侧胸腔积液『正确答案』A『答案解析』气管向左偏移，右侧胸廓较左侧饱满，叩诊出现鼓音，是右侧气胸肺部听诊湿啰音特点为A.多在呼气末明显B.部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减少、增多或消失C.持续时间短D.有些湿啰音听上去似哨笛音E.瞬间数目可明显增减『正确答案』B『答案解析』湿啰音的特点吸气和呼气都可听到，以吸气末时多而清楚；部位较恒定，性质不易改变；大、中、小湿啰音可同时存在患者，咳嗽查体右侧呼吸动度减弱，右下肺叩诊出现浊音，听诊可闻及支气管呼吸音应首先考虑的是A.右下肺不张B.右下肺实变C.右侧胸腔积液D.右侧气胸E.肺气肿『正确答案』B『答案解析』右侧呼吸动度减弱，右下肺叩诊出现浊音，听诊可闻及支气管呼吸音提示右下肺实变细目七心脏、血管检查正常心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧
0.5〜L0cm处搏动范围的直径约
2.0~
2.5cm向左下移动左心室肥大向左移动右心室肥大增强甲亢、重症贫血、发热减弱或消失心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿心脏瓣膜听诊区L二尖瓣区（M）左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧
2.主动脉瓣区（A）右
23.主动脉瓣第一听诊区（E）左
3、
44.肺动脉瓣区（P）左24,三尖瓣区（T）剑突偏右或偏左处（左
4、5）o左心室一一主动脉一一脾、胃、肠一一肝一一静脉一一右心房一一右心室一一肺动脉一一肺一一左心房一一左心室心脏常见震颤的临床意义★★★时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第
3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄胸骨左缘第2肋间及其附近连续性动脉导管未闭叩诊临床意义★★★左室大呈靴形二尖瓣狭窄呈梨形左、右心室增大普大心心包积液呈烧瓶形★★★二三狭舒，肺主不舒，二三不收，肺主狭收听诊部位期传导方向杂音性质二狭舒心尖部隆隆心大部二闭收左腋下（左房）吹风右2主狭收颈部喷射右2左
3、4心尖部主闭舒叹息泼水肺A左2同主动脉正常心动周期（图示）
①第一心音（SO•S1出现标志心室收缩期的开始•S1的产生机制主要是由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所致•S以心尖部最强且清晰•S1的听诊特点是音调低，强度较响，持续时间较长
②第二心音（S2）•S2出现标志着心室舒张期的开始」•S2的产生主要由半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动所产生•S2包括两个主要成分•主动脉瓣关闭在前，形成该音的主动脉瓣成分（A）；2•肺动脉瓣关闭在后，形成该音的肺动脉瓣成分（P）O2•S2的听诊特点是音调较Si高而清脆，强度较弱，占时较短•S2在心前区均可听到，但以心底部最强第
一、第二心音的区别区别点第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短心尖部最强部位心底部与心尖搏动及颈动脉搏与心尖搏动和动脉搏动同心尖搏动之后出现动的关系时出现S2到下一心动周期S1的间隔S1和S2之间的间隔（收缩与心动周期的关系（舒张期）较长期）较短S］影响因素心肌收缩力Si增强发热、甲亢、二尖瓣狭窄Si减弱心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等S2影响因素瓣膜压力A2增强高血压病、主动脉粥样硬化等A2减弱低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全P2增强肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等P2减弱肺动脉瓣狭窄或关闭不全心音性质改变（重要）钟摆律一一心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使Si失去其原有特征而与S2相似,酷似钟摆的“滴答”声胎心律一一病情严重，钟摆律心率超过120次分，酷似胎儿心音意义------大面积急性心肌梗死、重症心肌炎心音分裂:S2分裂临床上较常见右室排血时间延长，P2一完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄左心室射血时间缩短，A2一二尖瓣关闭不全、室间隔缺损额外心音
（1）舒张早期奔马律:是病理性S3,又称S3奔马律或室性奔马律，在心尖部容易听到，提示心脏有严重的器质性病变，见于各种原因的心力衰竭
（2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时,是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分级法・1级杂音很弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到・2级较易听到，杂音柔和・3级中等响亮的杂音・4级响亮的杂音，常伴有震颤・5级很响亮的杂音，震耳，但听诊器如离开胸壁则听不到，伴有震颤・6级极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到,有强烈的震颤心包摩擦音听诊在胸骨左缘
3、4肋间隙处较易听到;患者采取坐位稍前倾,深呼气后屏住呼吸时易于听到,见于急性心包炎循环系统常见病的体征病视诊触诊叩诊听诊变心浊音界早心尖部S1亢进，较局限的递增型舒心尖搏动向左期稍向左，以张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，二尖瓣面容，心狭移，心尖部触后向右扩大，P2亢进、分裂，肺动脉瓣区尖搏动略向左移及舒张期震颤心腰部膨出，GrahamSteell杂音（GS杂音二狭呈梨形+肺不全）心尖部S1减弱,心尖部有36级或以心尖搏动向左心尖搏动向左下心浊音界向上粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围闭下移位，常呈移位左下扩大广泛，常向左腋下及左肩抬举性胛下角传导，并可掩盖S1心尖搏动向左下移位，呈抬主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减主心尖搏动向左下心浊音界向举性，主动脉型收缩期杂音，向颈部传导，心尖部狭移位左下扩大瓣区收缩期震S1减弱,A2减弱颤颜曲较苍白，颈主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型动脉搏动明显，心尖搏动向左心浊音界向舒张期杂音，可向心尖部传导；心尖主心尖搏动向左下下移位并呈抬左下扩大，心部S1减弱，A2减弱或消失，可闻及闭移位且范围较举性，周围血脏呈靴形Austin-Flint杂音（舒张期主
3、4广，可见点头运管阳性主闭十二狭）动肝脏肿大、压右痛，肝-颈静脉心界扩大，可心颈静脉怒张，口回流征阳性，有胸水或腹心率增快，心尖部舒张期奔马律衰唇发维、浮肿下肢或腰舐部水体征竭凹陷性水肿难，很难，非常难!血管检查视诊毛细血管搏动征:用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人的口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征考点汇集名称表现提示疾病左心室衰竭重要体征交替脉脉搏强弱交替奇脉吸停脉心包积液、缩窄性心包炎重搏脉正常脉搏后均有一次较弱的脉搏可触及伤寒、肥厚型梗阻性心肌病水冲脉脉搏骤起骤降脉压增大（主闭，甲亢，贫血）周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音病因是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢D.腹部反跳痛E.肾脏『正确答案』A『答案解析』浅部触诊法适用范围检查体表浅在病变，关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等细目二一般检查全身状态检查
一、生命体征体温测量测量时间min正常值℃适用人群腋下温度103637〜肛门温度
536.5—
37.7婴幼儿及神志不清的患者5口腔温度婴幼儿及神志不清者不宜使用脉搏检查正常值60〜100次/分钟临床意义脉率增快发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等；脉率减慢颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、n度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心背、钙拮抗剂、8受体阻滞剂等药时脉搏短细心房颤动时，脉率少于同时计数的心率血压测量注意事项肱动脉在肘窝zy偏尺侧约Icmo听诊器体件放置千万不能塞在气袖下血压水平的定义和分级*****脉压增大脉压＞40:HgTiliT级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089〜〜高血压（mmHg）140901401599099〜〜1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压160179100—109〜（重度）180110140单纯收缩期高血压90脉压增大和减小:主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉幼、高热、甲状腺功能亢进症、严重贫血、老年主动脉硬化等脉压减小脉压＜30mmHg主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等
二、面容与表情★★★面容特点可能的诊断在胸骨左缘第
3、4肋间触及收缩期震颤，应考虑为A.主动脉瓣关闭不全B.室间膈缺损C.二尖瓣狭窄D.三尖瓣狭窄E.肺动脉瓣狭窄『正确答案』B『答案解析』在胸骨左缘第
3、4肋间触及收缩期震颤，考虑为室间膈缺损肺气肿患者心浊音界改变的特点是A.向左下扩大B.向右扩大C.向左右两侧扩大D.缩小E.不变『正确答案』D『答案解析』肺气肿患者心浊音界改变的特点是缩小高血压性心脏病左心室增大，其心脏浊音界呈A.靴形一主闭，高血压B.梨形一二狭C.烧瓶形一心包积液D.普大型一扩张型心肌病E.心腰部凸出一=B,梨形心『正确答案』A『答案解析』高血压性心脏病左心室增大，其心脏浊音界呈靴形，主闭患者3年来经常心悸，气短检查心尖搏动稍向左下移位，心浊音界稍向左下扩大,心尖部听诊可闻及36级以上粗糙的收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音应首先考虑的是A.单纯二尖瓣狭窄B.单纯二尖瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全『正确答案』C『答案解析』根据题意，收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，心尖部听诊，故二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全心包摩擦音通常在什么部位听诊最清楚A.心尖部B.心底部C.胸骨左缘第
3、4肋间D.胸骨右缘第
3、4肋间E.左侧腋前线
3、4肋间『正确答案』C『答案解析』心包摩擦音通常在胸骨左缘第
3、4肋间听诊最清楚下列哪项提示左心功能不全A.脉搏强而大B.舒张早期奔马律C.奇脉D.脉搏过缓E.脉搏绝对不齐『正确答案』B『答案解析』舒张早期奔马律常常提示左心功能不全细目八腹部检查腹壁紧张度正常人紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷），平坦紧张度增加:揉面感结核性腹膜炎板状腹:胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎紧张度减低或消失慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人或刚放过大量腹水的病人视诊
1.腹部的外形
（1）全腹膨隆见于各种原因的肠梗阻或肠麻痹、气腹、腹腔巨大肿块（如巨大卵巢囊肿等）、肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等引起的腹腔积液，腹腔大量积液时，仰卧位时腹部外形宽而扁，呈蛙腹状
（2）全腹凹陷一一严重脱水、明显消瘦及恶病质严重者呈舟状腹
（3）局部膨隆一一腹部炎性包块、胃肠胀气、腹内肿瘤、腹壁肿瘤、脏器肿大和疝等压痛及反跳痛腹壁紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征,是急性腹膜炎的重要体征反跳痛反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层1阑尾点又称麦氏点，位于右骼前上棘与脐连线中外13交界处
（2）胆囊点位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处
（1）腹壁静脉曲张★★★见于门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻
①门脉高压一以脐为中心向周围伸展
②上腔静脉梗阻时，胸腹壁静脉血流方向自上向下，流入下腔静脉
③下腔静脉梗阻时，腹壁浅静脉血流方向向上，进入上腔静脉
（2）蠕动波一幽门梗阻时,可见到胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进（正蠕动波），有时可见到逆蠕动波；脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻液波震颤检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者的腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指指端并迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离液体时，贴于腹壁的手掌就可感到液波的冲击，称为液波震颤肝脏触诊1正常肝脏正常成人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸气时可触及肝下缘，多在肋弓下以内，剑突下如能触及肝左叶，多在3cm以内2病理性肝大弥漫性肿大见于肝炎、脂肪肝、早期肝硬化、肝淤血、白血病、血吸虫病等；局限性肝肿大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等3肝脏缩小急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化Murphy征左手掌平放在被检者的右肋，拇指放在胆囊点，用中等压力按压腹壁，嘱被检者缓慢深呼吸，如深吸气时被检者因疼痛而突然屏气，则称墨菲征阳性，见于急性胆囊炎库瓦济埃征:胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，黄疸+无痛性胆囊增大一一胰头癌；胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌脾脏肿大测量法和分度脾肿大分所在部位形态改变常见疾病度轻度脾大在肋下不超过慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心质地较柔软3cm内膜炎、败血症和急性疟疾等肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性超过肋下3cm但中度脾大质地较硬白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋在脐水平线以上巴瘤等高度脾大超过脐水平线或慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维表面光滑前正中线化症表面不平而有淋巴瘤结节可触到摩擦感且压痛明显脾脓肿、脾梗死和脾周围炎腹部肿块触诊来源？上腹中部肿块一一胃或胰腺的肿瘤右肋下肿块一一与肝胆有关两侧腹部的肿块一一结肠肿瘤炎症性？炎性肿块压痛明显一一肝炎、肝脓肿、阑尾周围脓肿非炎性肿块一一压痛轻微或不明显实质性囊性？实质性肿块质地可柔软、中等硬或坚硬一一炎症、结核和肿瘤囊性肿块触之柔软——脓肿或囊肿良性恶性？良性肿块一一圆形且表面光滑形态不规整、表面凹凸不平及坚硬者一一恶性在腹腔内还是在腹壁上，还须注意肿块的部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系等听诊肠鸣音:肠鸣音次数常见疾病每分钟45次，在脐部或右〜正常肠鸣音—下腹部听得最清楚服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血肠鸣音频繁超过每分钟10次肠鸣音次数多，且呈响亮、高肠鸣音亢进机械性肠梗阻亢的金属音肠鸣音明显少于正常，或3老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及〜肠鸣音减弱或稀少5分钟以上才听到1次胃肠动力低下持续听诊35分钟未闻及肠〜肠鸣音消失或静腹急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻鸣音振水音临床意义正常人餐后或饮入多量液体时，振水音阳性若空腹或餐后6〜8小时以上仍有此音，则提示置内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等胃泡鼓音区:上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘移动性浊音当腹腔内有较多的游离液体（在1000mL以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在患者侧卧位时，液体随之流动,叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，为移动性浊音阳性腹部常见疾病的体征病视诊触诊叩诊听诊变肝病面容、蜘蛛痣及肝早期肝肿大，质早期肝浊音区轻度肝掌，晚期患者黄疸，腹部地偏硬；晚期肝扩大；晚期肝浊音硬肠鸣音正常膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脏缩小，脾大，腹区缩小，移动性浊化脉曲张水音阳性急出现典型的腹膜鼓肠或有气腹时，性急性病容，强迫仰卧位,刺激征--腹壁紧肝浊音区缩小或消腹腹式呼吸消失，肠麻痹肠鸣音减弱或消失张、压痛及反跳失，移动性浊音阳膜时，腹部膨隆痛性炎急性病容，腹部呼吸运动腹壁紧张,压痛,早期肠鸣音亢进呈肠减弱或消失，可见肠型及绞窄性肠梗阻有金属调；麻痹性肠梗腹部鼓音明显蠕动波（痛、吐、胀、闭）压痛性包块及反梗阻时肠鸣音减弱阻跳痛或消失下列哪项不是腹水的表现A.蛙状腹B.移动性浊音C.波动感D.振水音E.直立口寸下腹饱满『正确答案』D『答案解析』正常人餐后或饮入多量液体时，振水音阳性若空腹或餐后68小时以上仍有此〜音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等仰卧位时，前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面上，称为A.腹部平坦B.腹部饱满C.腹部膨隆D.腹部低平E.腹部凹陷『正确答案』A『答案解析』仰卧位时，前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面上，称为腹部平坦可出现上腹部明显胃蠕动波的是A.胃溃疡B.慢性胃炎C.贲门癌D.胰头癌E.幽门梗阻『正确答案』E『答案解析』幽门梗阻可出现上腹部明显胃蠕动波腹部触诊出现反跳痛，提示的病变是A.胆囊炎B.胃肠痉挛C腹膜壁层有炎症D.肠系膜动脉栓塞E.肠梗阻『正确答案』C『答案解析』腹部触诊出现反跳痛，提示的病变是腹膜壁层有炎症细目九肛门、直肠检查直肠指诊临床意义有剧烈触痛一一肛裂与感染触痛并有波动感一一肛门、直肠周围脓肿柔软光滑而有弹性包块一一直肠息肉质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠遑指套带有黏液、脓液或血液一一炎症并有组织破坏细目十脊柱、四肢检查脊柱出现压痛与叩击痛，见于椎间盘突出、脊椎结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤等疾病多发生部位及分类常见疾病脊柱改变脊柱后凸佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退胸段行性变脊柱前凸大量腹水、腹腔巨大肿瘤、酸关节结核及麒腰段关节后脱位脊柱侧凸儿童发育期坐立位姿势不良、椎间盘突出症、姿势性侧凸脊髓灰质炎器质性侧凸，改变体位不能使侧佝偻病、脊椎损伤、胸膜肥厚凸得到纠正多发生脊柱前凸的部位是A.颈段B.颈胸段C.胸段D.腰椎E部椎『正确答案』D『答案解析』腰椎多发生脊柱前凸的部位四肢检查L匙状甲一一缺铁性贫血
2.杵状指一一支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸，以及发组型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等
3.指关节变形一一类风湿关节引起的梭形关芭最常见
4.膝内、外翻一一佝偻病和大骨节结病
5.膝关节变形一一风湿性关节炎活动期、结核性关节炎6•足内、外翻一一先天畸形，脊髓灰质炎后遗症
7.肢端肥大一一腺垂体功能亢进、生长激素分泌过多引起的肢端肥大症
8.下肢静脉曲张一一多见于小腿，是下肢浅静脉血液回流受阻或静脉瓣功能不全所致表现为下肢静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位更明显，严重时有小腿肿胀感，局部皮肤颜色呈暗紫红色或有色素沉着，甚至形成溃疡常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者A.匙状甲B.杵状指（趾）C.肢端肥大症D.爪形手E.指间关节梭形类风湿性关节炎常出现的体征是支气管扩张常出现的体征是『正确答案』E、B『答案解析』类风湿性关节炎常出现的体征是指间关节梭形；支气管扩张常出现的体征是杵状指（趾）腋痈不是痈，是淋巴结炎细目十一神经系统检查中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别方法中枢性周围性皮质、脑干、内囊受损病因面神经受损临床表现对侧颜囿卜部肌肉麻同侧全部面肌瘫痪，从上到下痹临床意义脑血管病变、脑肿瘤、受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面脑炎神经麻痹感觉功能检查、感觉障碍及其常见类型感觉功能检查浅感觉痛觉、触觉、温度觉深感觉运动觉、位置觉、振动觉复合感觉（皮质感觉）定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉感觉障碍的类型★★★
1.末梢型呈手套状、袜子状分布,见于多发性神经炎
2.神经根型见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等呈节段型或带状分布
3.脊髓型分为
①脊髓横贯型病变平面以上完全正常，以下各种感觉均缺失,并伴有截瘫或四肢瘫，排尿排便障碍多见于急性脊髓炎、脊髓外伤
②脊髓半横贯型病变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪，对侧痛、温觉丧失见于脊髓外肿瘤和脊髓外伤等对浅同深是半切，横贯以下全完蛋
4.内囊型三偏征,常见于脑血管疾病
5.脑干型:同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失，见于炎症、肿瘤和血管病变交叉瘫
6.皮质型上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍单瘫定位周围神经神经末梢手套和袜子后根阶段性带状皮质对侧单瘫，对侧上肢或下肢感觉障碍，复合性感觉障碍内囊三偏脑干交叉瘫截瘫双下肢瘫痪，脊髓横贯损伤，见于脊髓外伤、炎症皮质单；内囊偏；脑干叉；横贯瘫；根节带；末手袜运动功能检查被动运动肌张力肌张力是肌肉在松弛状态下的紧张度和被动运动时的阻力张力过低或缺失见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变折刀样张力过高见于锥体更损害铅管样肌张力过高见于锥体外系损害肌力分级分为6级0级无肢体活动，也无肌肉收缩，为完全性瘫痪1级可见肌肉收缩，但无肢体活动2级肢体能在床面上做水平移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级能做抵抗阻力的动作,但较正常差5级正常肌力其中，0级为全瘫，1〜4级为不完全瘫痪轻瘫，5级为正常肌力不自主运动★★★震颤静止性震颤见于旭金森病；动作性震颤见于小脑病变;北翼样震颤主要见于旺性脑病舞蹈症多见于儿童脑风湿病变手足搐搦见于低钙血症和碱中毒共济运动动作笨拙和不协调1检查方法指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟一膝一胫试验、闭目难立试验等2临床意义正常人的动作协调、稳准，如动作笨拙和不协调时称为共济失调按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调中枢性与周围性瘫痪的鉴别体征中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布范围较广，单瘫、偏瘫、截瘫范围局限，以肌群为主肌萎缩不明显明显肌张力增强降低膝腱反射亢进减弱或消失病理反射有无生理反射腹壁反射及提睾反射7〜8\9〜10\11〜12\1〜2浅临床意义
①直接存在，间接消失——对侧面神经瘫痪
②直接消失，间接存浅反射角膜反射在——同侧面神经瘫痪
③直接、间接均消失——同侧三叉神经病变
①上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓
78、9〜
10、1112节病损〜〜腹壁反射
②一侧腹壁反射消失——同侧锥体束病损
③上、中、下腹壁反射均消失，见于昏迷或急腹症患者；肥胖、老年人、经产妇也可见腹壁反射消失
①双侧——腰髓12节病损
②一侧——锥体束损害〜提睾反射临床意义挠骨骨膜反射
①减弱或消失——相应脊髓节段或所属脊神经的肱二头肌反射（颈髓56）病变肱三头肌反射（颈髓78）深反射
②亢进——锥体束病变，如急性脑血管病、急性膝反射（腰髓2-4）脊髓炎休克期过后踝反射（舐髓1-2）病理反射、脑膜刺激征临床意义巴宾斯基征奥本海姆征锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大霍夫曼征颈病理反射戈登征髓病变（上肢）查多克征脑膜炎、蛛血颈强直脑膜刺激征凯尔尼格征颈强直颈椎病、颈部肌肉病变凯尔尼格征坐骨神经痛、腰舐神经根炎布鲁津斯基征拉塞格征坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰能神经根炎肢体可做水平移动但不能抬起，此时的肌力为A.1级B.2级C.3级D.4级E.5级『正确答案』B『答案解析』肌力分级分为6级级无肢体活动，也无肌肉收缩，为完全性瘫痪1级可见肌肉收缩，但无肢体活动2级肢体能在床面上做水平移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级能做抵抗阻力的动作，但较正常差5级正常肌力其中，级为全瘫，14级为不完全瘫痪（轻瘫），5级为正常肌力〜查体出现“三偏”征，常见的病变部位是A.脑干B.脊髓C.内囊D.基底节E.脑皮质『正确答案』C『答案解析』皮质单；内囊偏；脑干叉；横贯瘫；根节带；末手袜下列关于周围性面瘫的叙述，正确的是A.病灶对侧颜面肌麻痹B.病灶同侧颜面肌麻痹C.能够皱额、皱眉D.面部无汗E.多因脑血管病引起『正确答案』B『答案解析』中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别方法男，33岁，突发头痛，右眼睑下垂，右瞳孔扩大，直接和间接对光反射消失，左侧间接反射正常，损伤部位可能在A.左侧视神经及动眼神经B.左侧动眼神经C.右侧动眼神经D.特异性投射系统E.非特异性投射系统『正确答案』C『答案解析』右眼睑下垂，右瞳孔扩大，直接和间接对光反射消失，左侧间接反射正常,所以损伤部位可能在右侧动眼神经下列关于中枢性瘫痪的描述，正确的是A.肌张力降低B.肌肉萎缩明显C.深反射消失D.不出现病理反射E.肌张力增强『正确答案』E『答案解析』中枢性与周围性瘫痪的鉴别属脑膜刺激征的体征是A.Babinski征B.Oppenhein征C.Hoffmann征D.Chaddock怔E.Kernig征急性病容面色潮红、表情痛苦、兴奋不安肺炎、疟疾、流脑面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神肝硬化、严重肺结核、恶性肿瘤慢性病容甲亢面容眼球突出，目光闪烁甲儿□Z1—黏液性水肿面睑厚面宽，颜面浮肿甲减容二尖瓣面容双颊紫红风心病、二尖瓣狭窄伤寒面容表情淡漠，无欲状态伤寒发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状苦笑面容破伤风满月面容面圆如满月，伴座疮库欣综合征肢端肥大症面头颅增大，耳鼻增大，脸面变长肢端肥大症容
三、体位检查★★★
1.自动体位患者活动自如，不受限制见于正常人、轻病或疾病早期
2.被动体位患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位见于极度衰弱或意识丧失的患者
3.强迫体位患者为了减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位强迫体位所见疾病强迫仰卧位急性弥漫性腹膜炎强迫俯卧位脊柱疾病强迫侧卧位一侧大量胸腔积液心肺功能不全端坐呼吸辗转体位胆绞痛、肾绞痛角弓反张位破伤风及小儿脑膜炎
四、步态（重要！）★★★偏瘫步态脑血管病后遗症醉酒步态如脑病变、迺精中毒剪刀步态:双侧锥体更损害及幽性瘫痪慌张步态震颤麻痹蹒跚步态（鸭步）佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双嵌关节脱位等下列各项，可出现脉压减小的是A.主动脉瓣关闭不全B.缩窄性心包炎C.动脉导管未闭D.甲状腺功能亢进症E.严重贫血『正确答案』B『答案解析』脉压V30mmHg称为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心『正确答案』E『答案解析』病理反射、脑膜刺激征腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛可出现的阳性体征是A.布鲁津斯基B.戈登征C.查多格征D.拉塞格征E.霍夫曼征『正确答案』D『答案解析』腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛可出现的阳性体征是拉塞格征包积液、缩窄性心包炎等A.苦笑面容B.伤寒面容C.甲亢面容D.二尖瓣面容E.满月面容消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见于两额紫红，口唇发弟，多见于『正确答案』C、D『答案解析』甲亢面容眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒见于甲状腺功能亢进症二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发穿见于风心病二尖瓣狭窄下列各项，属被动体位的是A.角弓反张B.翻动体位C.肢体瘫痪D.端坐呼吸E.下肢骨折『正确答案』C『答案解析』被动体位患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位见于极度衰弱或意识丧失的患者震颤麻痹患者常采取的步态是A.瞒跚步态B.醉酒步态C.慌张步态D.剪刀步态E.间歇性跛行『正确答案』C『答案解析』震颤麻痹患者常采取的步态是慌张步态皮肤检查皮肤颜色皮肤颜色原因发热性疾病，阿托品中毒，一氧化碳中毒患者的皮肤、黏膜呈樱桃红色,皮肤红持久性发红为库欣综合征，真性红细胞增多症贫血、寒冷、休克、虚脱，只有肢端苍白者为雷诺病、血栓闭塞性脉管炎白黄黄疸（肝细胞性、胆道阻塞性或溶血性疾病）发组各种原因的缺氧，以舌、口唇、耳廓、指端容易见到色素沉着全身性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期；皮肤碑剂、抗癌药；妊娠斑、老年斑等色素脱失白瘢风、黏膜白斑、白化症等常见皮疹（重要！）1,斑疹•只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤•见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等
2.玫瑰疹•是一种鲜红色的圆形斑疹,直径2~3nl ri,由病灶周围的血管扩张所形成，压之退色，松开时又复现，l多出现于胸腹部•对伤寒或副伤寒具有诊断意义
3.丘疹•皮疹局部发红并凸出皮肤表面•见于药物疹、麻疹及湿疹等
4.斑丘疹•在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹•见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等
5.尊麻疹又称风团块•主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害,出现得快，消退也快,消退后不留痕迹•见于食物或药物过敏皮下出血（重要！）•瘀直直径＜2mm•紫瘢直径3~5mm•瘀理直径＞5mm•血肿片状出血并伴有皮肤显著隆起•皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等小的出血点需与皮疹或小红痣鉴别
①皮疹压之退色，而出血点压之不退色
②小红痣加压虽不退色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮蜘蛛痣雌激素导致毛细血管扩张所致，见于肝硬化和慢性肝炎皮下结节风湿结节、痛风下列疾病，蜘蛛痣有诊断意义的是A.肝硬化B.麻疹C.猩红热D.伤寒E.药物过敏『正确答案』A『答案解析』蜘蛛痣见于肝硬化和慢性肝炎只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤的是A.斑疹B.玫瑰疹C丘疹D.斑丘疹E.尊麻疹『正确答案』A『答案解析』斑疹只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤蜘蛛痣不应出现的部位是A.手背B.前胸C.面部D.腹部E.颈部『正确答案』D『答案解析』蜘蛛痣多出现在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处淋巴结检查顺序依次为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、下下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等淋巴结检查内容检查时如发现有肿大的淋巴结，应记录其数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和屡管等同时应注意寻找引起淋巴结肿大的病灶
1.局限性淋巴结肿大1）局部炎症一一表面光滑，触痛，无粘连，质不硬2）淋巴结结核一一常发生在颈部血管周围，多发性、质地较硬、与周围组织有粘连，破溃后可形成疹管,愈后可形成斑痕3）转移性淋巴结肿大★★★
①云锁骨上窝淋巴结肿大一一腹腔脏器癌（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移等
②直锁骨上窝淋巴结肿大一一胸腔脏器癌（肺癌、食管癌等）
③颈部淋巴结肿大一一鼻咽癌
④腋下淋巴结肿大一一乳腺癌
2.全身淋巴结肿大白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等淋巴结检查局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移触痛有无无粘连无有有质地不便较硬质硬或有橡皮感皮肤破溃无常有无左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移右锁骨上窝淋巴结肿大，备注多为胸腔脏器癌肿转移A.腹股沟淋巴结B.右锁骨上窝淋巴结C.左锁骨上窝淋巴结D.颈部淋巴结E.腋下淋巴结
1.胃癌出现淋巴结转称常见的部位是
2.肺癌出现淋巴结转移常见的部位是『正确答案』C、B『答案解析』转移性淋巴结肿大
①左锁骨上窝淋巴结肿大——腹腔脏器癌胃癌、肝癌、结肠癌等转移等
②右锁骨上窝淋巴结肿大——胸腔脏器癌肺癌、食管癌等
③颈部淋巴结肿大——鼻咽癌
④腋下淋巴结肿大——乳腺癌细目三头部检查
一、头颅检查
1.小头畸形见于先天性痴基症
2.方颅见于小儿佝偻病、先天性梅毒
3.巨颅见于脑积水头颅运动头部活动受限一一颈椎病头部不随意颤动一一震颤麻痹帕金森病与颈动脉搏动节律一致的点头运动一一严重主动脉瓣关闭不全眼部检查眼睑检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑抬起及闭合功能是否正常
4.眼睑★★★1上睑下垂:双侧一一重症肌无力单侧一一动眼神经麻痹2眼睑回合障碍双侧一一甲状腺功能亢进症单侧——面神经麻痹3眼睑水肿肾炎、肝炎
5.结膜1发红、水肿、充血一一结膜炎、角膜炎、沙眼早期2苍白——贫血3发黄一一黄疸4有滤泡或乳头一一沙眼5有散在出血点——亚急性感染性心内膜炎6结膜下片状出血——出血性疾病、高血压、动脉硬化
（7）球结膜下水肿一一脑水肿或输液过多
6.巩膜黄染一一黄疸
7.角膜凯-费环（角膜色素环）一一肝豆状核变性（Wilson病）
8.瞳孔★★★9大等圆2〜5nlm
（1）双侧瞳孔缩小（V2nini）毒蕈中毒、吗啡、有机磷农药中毒、虹膜炎、氯丙嗪、毛果云香碱
（2）双侧瞳孔扩大（＞5mni）完全失明、青光眼绝对期、阿托品、濒死状态、可卡因、视神经萎缩、外伤、颈交感神经刺激
（3）瞳孔大小不等脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等调节反射与集合反射嘱被检查者注视1m以外的目标，然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射D、双眼向内聚合（聚合反射）当动眼神经受损害时,调节和聚合（辐陵）反射消失
6.眼球
（1）眼球突出双侧一一甲亢单侧一一局部炎症或眶内占位性病变
（2）眼球凹陷双侧一一重度脱水单侧----Horner综合征或眶尖骨折
（3）眼球运动眼球运动受动眼神经（HI）、滑车神经（W）和外展神经（VI）支配，神经麻痹时，眼球运动障碍伴复视自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等耳
（1）外耳外耳道有脓性分泌物、耳痛及全身症状见于中耳炎；外耳道有血性或脑脊液流出，多为颅底骨折
（2）乳突乳突压痛、耳廓后皮肤红肿见于乳突炎鼻部检查蝶形红斑见于红斑狼疮酒糟鼻鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚鞍鼻鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒蛙状鼻鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大鼻息肉鼻窦额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦鼻窦区压痛多为鼻窦炎口腔黏膜正常人的口腔黏膜光洁呈粉红色在第2磨牙处的颊黏膜出现直径约Inini的灰白色小点,外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑,是麻疹的早期（发疹前24〜48小时）特征舌正常人的舌质淡红，湿润柔软，活动自如，无震颤
（1）草莓舌:见于猩红热或长期发热的患者
（2）牛肉舌见于糙皮病（烟酸缺乏）
（3）镜面舌:见于恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎
（4）运动异常舌震颤见于甲亢；舌伸出后偏向患侧，见于舌下神经麻痹扁桃体肿大分为三度（重要！）I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓II度肿大时扁桃体超过咽腭弓m度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线下列各项，可出现双侧瞳孔散大的是A.阿托品影响B.氯丙嗪影响C.有机磷农药中毒D.毒蕈中毒E.毛果芸香碱中毒『正确答案』A『答案解析』双侧瞳孔扩大（＞5mm）见于完全失明、青光眼绝对期、阿托品、濒死状态、可卡因、视神经萎缩、外伤、颈交感神经刺激瞳孔缩小见于A.有机磷类农药中毒B.阿托品中毒C.青光眼绝对期D.视神经萎缩E.可卡因药物反应『正确答案』A『答案解析』双侧瞳孔缩小（V2mm）见于毒蕈中毒、吗啡、有机磷农药中毒、虹膜炎、氯丙嗪、毛果云香碱患者，男，50岁高血压病史15年，未坚持服药2小时前因情绪激动突然意识不清，双侧瞳孔不等大应首先考虑的是A.酒精中毒B.药物中毒C.高血压性脑出血D.脑血栓E.心功能不全『正确答案』C『答案解析』该患者高血压病史15年，2小时前因情绪激动突然意识不清，双侧瞳孔不等大瞳孔大小不等可见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等故应首先考虑的是高血压性脑出血细目四颈部检查颈部血管检查。
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