中医学习案例文献资料 61

第六单元肾系病证水肿水肿的概念水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证水肿的病因病机

（一）病因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦

（二）病机基本病机一一肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤病位一一肺、脾、肾，关键在肾病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂阳水一一属实多由外感风邪、疮毒、水湿而成病位在肺、脾阴水一一属虚或虚实夹杂多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致病位在脾、肾阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾一阴水阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧一阳水的证候，而成本虚标实之证水肿各证之间互有联系阳水风水相搏证，若风去湿留一转化为水湿浸渍证水湿浸渍证，由于体质差异一湿有寒化、热化之不同湿从寒化，寒湿伤及脾阳一脾阳不振之证，甚者脾虚及肾一肾阳虚衰之证湿从热化一湿热壅盛之证湿热伤阴一肝肾阴虚之证肾阳虚衰，阳损及阴一阴阳两虚之证水肿各证，口久不退一水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈水肿的诊断与病证鉴别一一诊断依据水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身

1.,轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少,恶2心呕吐，口有秽味，鼻蚓牙宣，头痛，抽搐，神昏澹语等危象.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚病史3水肿的诊断与病证鉴别一一病证鉴别水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢L多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤水肿阳水和阴水

2.阳水病因多为风邪、疮毒、水湿发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长水肿的辨证论治一一辨证要点首辨阳水、阴水，次辨病变脏腑阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损阳水、阴水亦可相互转化次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异肺水多并见咳逆；脾水多并见脱腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次水肿的辨证论治一一治疗原则三条基本原则一一发汗、利尿、泻下逐水《内经》“开鬼门”“洁净府”“去荒陈革”具体应用视阴阳虚实不同而异阳水一一祛邪为主，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法阴水一一扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施水肿的辨证论治一一证治分类阳水阴水.风水相搏.脾阳虚衰15,湿毒浸淫.肾阳衰微

26.水湿浸渍瘀水互结

37.湿热壅盛

4.风水相搏证候主症眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧证机概要风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻治法疏风清热，宣肺行水代表方越婢加术汤加减（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）常用药麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄苓加减若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒,若风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、L2鲜芦根，以清热利咽，解毒散结.若咳喘较甚，加杏仁、前胡，以降气定喘.见汗出恶风，卫阳已虚，则34用防己黄芭汤加减（房基荒凄，住草房，将遭荒一防己、黄芭、白术、炙甘草、生姜、大枣），以益气行水.若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治5湿毒浸淫证候主症眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数证机概要疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停治法宣肺解毒，利湿消肿代表方麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草常用药麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加减.脓毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒,湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓,风盛瘙痒者，123加白鲜皮、地肤子.血热而红肿，加丹皮、赤芍.大便不通，加大黄、芒硝.症见尿痛、尿血,乃湿热456之邪下注膀胱，伤及血络，酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、芹菜花等水湿浸渍证候主症起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓证机概要水湿内侵，脾气受困，脾阳不振治法运脾化湿，通阳利水代表方五皮饮合胃苓汤加减常用药桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻加减.外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁宣肺平喘.面肿，胸满，不得卧，加苏子、草荡子降气12行水.若湿困中焦，脱腹胀满，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿3湿热壅盛证候主症遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脱痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻,脉沉数或濡数证机概要湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停治法分利湿热代表方疏凿饮子加减鞋匠上路吃槟榔，嚼姜皮，拎木桶泽泻、羌活、商陆、赤小豆、槟榔、秦无、生姜、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通加减.腹满不减，大便不通者，可合己椒荡黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄,肿势严重，兼见12喘促不得平卧者，加拿荡子、桑白皮泻肺利水.湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，加白茅根、芦根，3不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去荒陈荃”之意只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者使用该法,宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，以免过用伤正俟水退后，即行调补脾胃，以善其后病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，逐水峻药应慎用脾阳虚衰证候主症身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，皖腹胀闷，纳减便澹，面色不华，神疲乏力,四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱证机概要脾阳不振，运化无权，土不制水治法健脾温阳利水代表方实脾饮加减（十匹白绫搭厚幅，瓜枣果柑浆浆香）白术、茯苓、大腹皮、厚朴、炮附子、木瓜、大枣草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香常用药干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮加减.气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄黄以健脾益气.若小便短少，加桂枝、泽泻，以助膀12胱气化而行水肾阳衰微证候主症水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力证机概要脾肾阳虚，水寒内聚治法温肾助阳，化气行水代表方济生肾气丸合真武汤（金匮肾气丸+川牛膝、车前子）常用药附子、肉桂、巴戟肉、仙灵牌、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝加减.小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元.面部浮肿为主，表情淡漠，12动作迟缓，形寒肢冷，以温补肾阳为主，用右归丸（狗兔鹿归富山中，要熟鱼肉吃一一枸菟鹿归附仲,药熟萸肉）.病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，表现为水肿反复发作，精神3疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子.肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢颤者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草

4.病程缠绵，反复不愈，正气日衰复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂,本5虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主,酌加D参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用瘀水互结证候主症水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩证机概要水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利治法活血祛瘀，化气行水代表方桃红四物汤合五苓散常用药当归、赤芍、川与、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子加减.全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加拿茂子、川椒目、泽兰以逐瘀1泻肺.见腰膝酸软，神疲乏力，为脾肾亏虚，合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿.对气阳虚者,配黄黄、23附子益气温阳以助化瘀行水之功.久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、4红花等药，以加强利尿消肿的效果水肿的转归预后阳水易消，阴水难治阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈因生活饥馍、饮食不足所致水肿，在饮食条件改善后，水肿也可望治愈若先天禀赋不足，或它病久病，或得病之后拖延失治，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损,后期还可影响到心、肝，则难向愈若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重证若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，则由水肿发展为关格若肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为瘾闭若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证水肿的预防调护避免风邪外袭，应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通风；平时应避免冒雨涉水，以免湿邪外侵注意调摄饮食肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量克）若因营养障碍而致水肿3〜4者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化劳逸结合，调畅情志树立战胜疾病的信心长服肾上腺糖皮质激素者，皮肤容易生理疮，应避免抓搔肌肤，以免皮肤感染对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情每日记录水液的出入量若每日尿量少于毫升时，要警惕瘴闭的发生止匕外，患者应坚持治疗，定500期随访【A2型题】患者因皮肤疮痍破溃而引发水肿，肿势自颜面渐及全身，小便不利，恶风发热，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数治疗应首选（）A.越婢加术汤合桑白皮汤B.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮C.麻黄连翘赤小豆汤合五皮散D.麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤E实脾饮合五味消毒饮『正确答案』B淋证淋证的概念淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证淋证的病因病机

（一）病因外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病

（二）病机基本病机一一湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病位一一膀胱与肾病理因素一一湿热之邪病理性质一一病初多邪实，久病由实转虚，或虚实夹杂淋证有六淋之分，各淋证间存在一定的联系.首先是虚实之间的转化1（）实证热淋、血淋、气淋虚证的劳淋1虚证的劳淋兼夹实证的热淋、血淋、气淋当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候（）在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在（下张）2（）石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证

3.某些淋证间相互转换或同时并见热淋一血淋热淋一石淋石淋基础上再发生一热淋、血淋膏淋一2并发热淋、血淋虚证淋证一各种证型之间，可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象淋证的病因病机淋证病因病机示意图淋证的诊断与病证鉴别一一诊断依据.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据但还需根据各种淋1证的不同临床特征，确定不同的淋证类型.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等

2.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发3淋证的诊断与病证鉴别一一病证鉴别淋证与癖闭；.血淋与尿血；,膏淋与尿浊；.六种淋证L234。