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专业知识内科学学习特点
1.单独一科，分值较多
2.中西并重，中医为主
3.疾病考点较分散，以诊断鉴别诊断、病因病机为主专业实践能力内科学学习特点
1.单独一科，分值较多
2.中西并重，中医为主
3.疾病考点较分散，以辨证论治为主第一单元肺系疾病细目一感冒感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征要点一概述本病四季均可发生，尤以冬春两季为多病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒汉代张仲景《伤寒论•辨太阳病脉证并治》篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，为感冒的辨证治疗奠定了基础感冒病名出自北宋《仁斋直指方•诸风》篇元•朱丹溪《丹溪心法•中寒二》提出“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之”明确本病病位在肺，治疗应分辛温、辛凉两大法则林佩琴在《类证治裁•伤风》中明确提出了“时行感冒”之名徐灵胎《医学源流论•伤风难治论》说“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风……乃时行之杂感也”指出感冒乃属触冒时气所致要点二病因病机
（一）感冒的病因
1.六淫之邪
2.时行疫毒
（二）感冒的基本病机及转化感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关《灵枢•百病始生》曰“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵风性轻扬，为病多犯上焦故《素问•太阴阳明论》篇说“伤于风者，上先受之”要点三诊断和类证鉴别（-）感冒的诊断要点
1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒,或有发热等若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状
2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重
3.病程一般37天，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病〜
4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多A.桑菊饮B.三拗汤合止嗽散C.桑杏汤D.荆防达表汤E.沙参麦冬汤『正确答案』B『答案解析』风寒袭肺证的代表方三拗汤合止嗽散加减患者，女，45岁喉痒干咳3天，无痰，咽喉干痛，唇鼻干燥，伴鼻塞、头痛、微寒、身热，舌质红少津，苔薄黄，脉浮数其治疗应首选的方剂是（）A.桑菊饮B.桑杏汤C.杏苏散D.清金化痰汤E.沙参麦冬汤『正确答案』B『答案解析』风燥伤肺证表现干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数治法疏风清肺，润燥止咳代表方桑杏汤加减细目三哮病哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧要点一概述汉•张仲景《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证元•朱丹溪首创哮喘病名,在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰,，提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则明■虞技《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”要点二病因病机
（一）哮病的病因
1.外邪侵袭
2.饮食不当
3.体虚病后
（一）哮病的基本病机及转化哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常病理因素以痰为主,如朱丹溪说“哮喘专主于痰”痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素要点三诊断和类证鉴别
（一）哮病的诊断要点
1.呈反复发作性发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解
2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平，出现喘脱
3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发
（二）类证鉴别
1.哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现哮必兼喘，但喘未必兼哮哮指声响言，喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状如《医学正传•哮喘》指出“哮以声响言，喘以气息言,夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”《临证指南医案•哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”分别从症状特点及有无复发说明两者的不同
2.哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断支气管哮喘支气管哮喘通常分为急性发作期和临床缓解期急性发作期咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗临床缓解期哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命
1.症状反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重（下半夜和凌晨易发），典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆,继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽、胸闷，被迫采取端坐位,两手前撑，两肩耸起，大汗，微紫组，喉中发出阵阵哮鸣音严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫维、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭
2.体征哮喘发作时胸部呈过度充气状态，胸廓饱满，叩之呈过清音，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主,严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸
3.实验室及其他检查
（1）血液检查血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞增多
（2）痰液检查痰液涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断
（3）呼吸功能检查哮喘发作期呼吸功能明显受到影响，其中以第一秒用力呼气率（FEV1％）和峰流速率（PEF%）的下降最显著,PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的重要指标,缓解期各项指标可部分或全部恢复正常支气管激发试验或支气管舒张试验可以确定哮喘的诊断，支气管激发试验阳性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏原后FEV国或PEF%下降＞20%；支气管舒张试验阳性则是指通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FE%%或PEF%测定值增加212%
（4）胸部X线检查发作期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显改变，若并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影并发肺不张、气胸或纵隔气肿时有相应的X线表现
（5）动脉血气分析Pa02和PaCOz正常或轻度下降表明哮喘发作程度较轻，PaOz下降而PaCO正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaOz明显下降而PaCOz超过正常,并可能出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒
（二）鉴别诊断
1.支气管哮喘与心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绡、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰,与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征,常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律X线检查表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险
2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎慢性喘息型支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音部分慢性喘息型支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，有人称之为“哮喘型慢性支气管炎”
3.支气管哮喘与支气管肺癌zy型支气管肺癌肿瘤压迫支气管，引起支气管狭窄或伴有感染时，亦可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无明显诱因，咳嗽咳痰，痰中带血痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断
4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症嗜酸性粒细胞肺浸润症包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，临床表现可自行消失或再发，寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断要点五辨证论治（-）哮病的辨证要点哮病总属邪实正虚之证发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次
（二）哮病的治疗原则当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪若发生喘脱危候，当急予扶正救脱平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作《景岳全书•喘促门》说“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当倦倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈若攻之太过，未有不致日甚而危者”堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则
（三）哮病的分证论治
1.发作期1冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发,面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧治法宣肺散寒，化痰平喘代表方射干麻黄汤或小青龙汤加减常用药麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫荒、款冬、五味子、大枣、甘草等2热哮证喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦,口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑治法清热宣肺,化痰定喘代表方定喘汤或越婢加半夏汤加减常用药麻黄、黄苓、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等3寒包热哮证喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄,或黄白相兼，烦躁，发热,恶寒，无汗，身痛,口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧治法解表散寒，清化痰热代表方小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减常用药麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等4风痰哮证喉中痰涎壅盛，声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实治法祛风涤痰，降气平喘代表方三子养亲汤加味常用药白芥子、苏子、莱瓶子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等5虚哮证喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或^红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红,或紫黯，脉沉细或细数治法补肺纳肾，降气化痰代表方平喘固本汤加减常用药D参、黄芭、胡桃肉、沉香、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等6喘脱危证哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根,舌质青黯，苔腻或滑代表方回阳急救汤合生脉饮加减常用药人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蛇等
2.缓解期1肺脾气虚证气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒,倦怠无力，食少便澹,舌质淡，苔白，脉细弱治法健脾益气,补土生金代表方六君子汤加减本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脱痞，倦怠少力，大便不实等症常用药D参、白术、山药、诙:仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等2肺肾两虚证短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累或五心烦热，颔红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细治法补肺益肾代表方生脉地黄汤合金水六君煎加减两者都可用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多常用药熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等要点六西医相关疾病的西医治疗支气管哮喘
1.消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素2,控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎，去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素一般可单用或联用下列药物
（1）82受体激动剂:舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜而平喘，是缓解哮喘症状的首选药物常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适用于控制哮喘急性发作
（2）茶碱类药物:解除支气管痉挛而平喘，常用茶碱缓释片或控释片口服注意氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时
0.5mg kg,注射速度过快，可能造成严重的心律失常，甚至死亡
（3）抗胆碱能药物通过抑制气道平滑肌表面M3型受体，松弛气道平滑肌，改善喘息，常用制剂包括异丙托漠镂和阿托品、东葭若碱、654-2等其中异丙托溪镂气雾剂作用较强而不良反应较小，尤其适合有吸烟史的老年患者，与B2受体激动剂联合使用具有协同效应注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠妇女慎用
（4）糖皮质激素:糖皮质激素具有抑制气道炎症、抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌等作用，是目前国际哮喘防治方案中推荐的首选一线药物,不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药常用吸入型糖皮质激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入剂等重症患者可用糖皮质激素甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注
（5）其他药物有白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，抗过敏药氯雷他咤、西替利嗪、酮替芬、色甘酸钠等
（6）危重哮喘发作，经药物治疗仍不能缓解，应予气管插管、机械通气以挽救生命
3.缓解期治疗加强体育锻炼，增强体质；注射哮喘菌苗和脱敏疗法可使用吸入小剂量糖皮质激素等药物以减少复发哮病的治疗原则是（）A.扶正治本为主
8.发时治标，平时治本C.攻邪治标为主D.宣肺降逆为主E.祛痰利气为主『正确答案』B『答案解析』哮病的治疗原则是发时治标，平时治本下列关于哮病预防调护各项叙述中，错误的是（）A.注意保暖，避免寒冷刺激而诱发
9.适当锻炼，提高抗病能力C.饮食清淡，忌肥甘油腻辛辣，避免海膻发物D.发作时可服玉屏风散、肾气丸等，以调护正气E.避免烟尘异味，劳逸适当『正确答案』D『答案解析』平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力治疗哮病发作期冷哮证，应首选的方剂是（）A.定喘汤或越婢加半夏汤B.小青龙加石膏汤C.三子养亲汤D.射干麻黄汤或小青龙汤E.平喘固本汤『正确答案』D『答案解析』冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽,色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑,脉弦紧或浮紧治法宣肺散寒，化痰平喘代表方射干麻黄汤或小青龙汤加减细目四喘证喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动,不能平卧为临床特征的病证喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱要点一概述喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》如《灵枢.五阅五使》篇说“肺病者，喘息鼻张”《灵枢•本脏》篇“肺高则上气，肩息咳”提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证《景岳全书•喘促》“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”指出了喘证的辨证纲领清•叶天士《临证指南医案•喘》提出“在肺为实，在肾为虚”林佩琴《类证治裁•喘证》认为“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”这些论点，对指导临床实践具有重要意义喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，现代医学中如喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及痛症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辨证施治要点二病因病机（-）喘证的病因
1.外邪侵袭
2.饮食不当
3.情志所伤
4.劳欲久病
（二）喘证的基本病机及转化喘证的发病主要在肺和肾,涉及肝脾因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“胰为气之主，肾为气之根”之说若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，气逆于肺而为喘另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘喘证的病理性质有虚实之分实喘在肺,为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏,因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候要点三诊断和类证鉴别
（一）喘证的诊断要点
1.以喘促短气，呼吸困难,甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绡为特征2,多有慢性咳嗽、哮病、肺痛、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发
（二）类证鉴别
2.喘证与气短两者同为呼吸异常喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚如《证治汇补•喘病》说:“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也”可见气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现
3.喘证与哮病喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难正如《医学心悟》所说“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”喘未必兼哮，而哮必兼喘要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断慢性阻塞性肺病
1.症状原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促慢性阻塞性肺病急性感染时，气道阻塞加重，胸闷、气促加重，并可发生低氧血症和（或）高碳酸血症，重者出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的症状
2.体征胸部过度膨隆，呈桶状胸,膈肌运动受限，叩诊呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气
3.实验室及其他检查
（1）X线检查胸片显示胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少
（2）胸部检查胸部CT可以很好显示小叶肺气肿、肺大泡的大小和数量，估计肺大泡区域肺气肿的程度
（3）肺功能检查:FEVi FVC70%,而FEVi%预计值80%,可明确诊断为C0PD同时根据FEVi%预计值下降的幅度还可对C0PD的严重程度进行分级:I级（轻度）FEVi FVC70%,而预计值%280虬FEVIII级（中度）80%FEVi%预计值250%III级（重度）50%FEV1％预计值230%IV级（极重度）30%FE%%预计值，或50%FE%%预计值伴慢性呼吸衰竭
（4）动脉血气分析早期可见轻度至中度的低氧血症，晚期可同时出现高碳酸血症
（二）鉴别诊断
1.慢性阻塞性肺病与喘息型支气管炎慢性喘息型支气管炎一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息、肺部哮鸣音在感染控制后多可缓解慢性阻塞性肺病是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，喘息、肺部哮鸣音在感染控制后仍可以存在，以气喘活动加重为特点慢性喘息型支气管炎长期反复发作可以并发慢性阻塞性肺病
2.慢性阻塞性肺病与支气管哮喘支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史,临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音哮喘缓解后可以无喘息而慢性阻塞性肺病，多见于老年人，是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，咳嗽气喘持续，以在平地活动时感到气喘为特点，肺功能检查支气管可逆试验阴性支气管哮喘反复发作患者可以导致肺小气道不可逆阻塞，并发慢性阻塞性肺病要点五辨证论治（-）喘证的辨证要点喘证的辨证首当分清虚实实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚实喘又当辨外感内伤外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证虚喘应辨病变脏腑肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，额红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绡，心悸，浮肿，脉结代
（二）喘证的治疗原则喘证的治疗应分清虚实邪正实喘治肺，以祛邪利气为主,区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法虚喘以培补摄纳为主,或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补,阴虚则滋养至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘
（三）喘证的分证论治
1.实喘
（1）风寒壅肺证喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧治法宣肺散寒代表方麻黄汤合华盖散加减常用药麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫荒、白前等加减如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里
（2）表寒肺热证喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇,咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑治法解表清里，化痰平喘代表方麻杏石甘汤加减常用药麻黄、黄苓、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等
（3）痰热郁肺证喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数治法清热化痰，宣肺平喘代表方桑白皮汤加减常用药桑白皮、黄苓、知母、贝母、射干、瓜篓皮、前胡、地龙等4痰浊阻肺证喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡治法祛痰降逆,宣肺平喘代表方二陈汤合三子养亲汤加减常用药法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱瓶子、杏仁、紫苑、旋覆花等5肺气郁痹证每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脉弦治法开郁降气平喘代表方五磨饮子加减常用药沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等
2.虚喘1肺气虚耗证喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面额潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数治法补肺益气养阴代表方生脉散合补肺汤加减常用药D参、黄黄、冬虫夏草、五味子、炙甘草等加减兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便澹，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺,益气升陷2肾虚不纳证喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续,形瘦神惫，附肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数治法补肾纳气代表方金匮肾气丸合参蛤散加减常用药附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等加减肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归、五味子、诃子等3正虚喘脱证喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清治法扶阳固脱，镇摄肾气代表方参附汤送服黑锡丹、蛤蛇粉常用药人参、黄黄、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蛤粉、龙骨、牡蛎等要点六西医相关疾病的西医治疗慢性阻塞性肺病
1.一般治疗戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入
2.抗生素急性加重与感染关系密切，应使用合适的抗菌药物，轻者口服，重者采用静脉滴注一般社区获得性感染革兰阳性菌占50%以上，而医院内感染革兰阴性菌占60%80虬常用头胞类、口奎诺酮类、大环内酯〜类抗菌药物，必要时根据痰培养选择抗菌药物
3.支气管扩张剂支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状主要包括受体激动剂、抗胆碱能药物以及茶碱类药物等B受体激动剂常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂,适用于控制喘息急性发作;抗胆碱能药物常用异丙托漠镂气雾剂吸入或雾化;茶碱缓释片或控释片口服,急性发作时可以缓慢静脉点滴氨茶碱
4.祛痰药祛痰药能抑制气道黏液分泌，防止继发感染，通畅气道常用的祛痰药有澳己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨澳索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨漠索注射液1530nig,每日12次〜〜
5.氧疗纠正缺氧可以提高肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗
6.康复治疗康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗等措施这些措施可以改善活动能力,提高生活质量实喘的病位在（）A.心B.肺C.肝D.脾E.肾『正确答案』B『答案解析』实喘的病位在肺下列各项，不属实喘主症的是（）A.呼吸深长B.吸入为快C.气粗声高D.痰鸣咳嗽E.脉数有力『正确答案』B『答案解析』实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急治疗实喘风寒壅肺证，首选的方剂是（）A.麻杏石甘汤B.荆防达表汤C.麻黄汤合华盖散D.桑白皮汤E.麻黄连翘赤小豆汤『正确答案』C『答案解析』风寒壅肺证喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒,或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧（-）类证鉴别
1.感冒与风温鉴别本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、澹妄等传变入里的证候而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好
2.普通感冒与时行感冒鉴别普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性要点四辨证论治
（一）感冒的辨证要点本病邪在肺卫，辨证属表、属实，但应根据证情，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证，还需注意虚体感冒的特殊性
（二）感冒的治疗原则感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，遵《素问•阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之义，采用解表达邪的治疗原则风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，当清暑祛湿解表体虚感冒治疗不可过于辛散，若单纯祛邪强发其汗，则重伤正气，治疗应当扶正达邪,在疏散药中酌加补正之品
（三）感冒的分证论治
1.风寒束表证恶寒重，发热轻,无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧治法辛温解表代表方荆防达表汤或荆防败毒散加减常用药荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红等加减若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；湿邪蕴中，脱痞食少，或有便灌，苔白腻者，加蕾香、苍术、厚朴、半夏化湿和中；若风寒外感,表尚未解内郁化热，或肺有蕴热复感风寒之证,见恶寒重，发热轻，无汗头痛，肢节酸痛，咽喉疼痛,可取温清并施、解表清里，用麻杏石甘汤、大青龙汤等加减
2.风热犯表证身热较著，微恶风,汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数治法辛凉解表代表方银翘散加减常用药银花、连翘、黑山桅、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛劳子、桔梗、甘草等加减若气分热盛，身热较著，恶风不显，口渴多饮，尿黄，加生石膏、鸭跖草清肺泄热；热毒壅阻咽喉，乳蛾红肿疼痛，加板蓝根、土牛膝、玄参清热解毒利咽；时行感冒热毒较盛，壮热恶寒，头痛身痛，咽喉肿痛，咳嗽气粗，配大青叶、蒲公英、草河车等清热解毒；若风寒外束，入里化热，热为寒遏，恶寒身痛，少汗，咳嗽气急，痰稠，舌苔黄白相兼，可用麻杏石甘汤加减，生石膏合麻黄内清肺热,外散表寒
3.暑湿伤表证身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏,鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脱痞，泛恶，腹胀，大便或澹，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数治法清暑祛湿解表治法宣肺散寒代表方麻黄汤合华盖散加减陈某，男，28岁2天来，喘逆上气，息粗鼻扇，咳而不爽，痰吐稠黏，形寒身热,身痛无汗，口渴，苔薄黄，舌质红，脉浮数治疗应首选的方剂是（）A.麻黄汤B.小青龙汤C.麻杏石甘汤D.桑白皮汤E.三子养亲汤『正确答案』C『答案解析』表寒肺热证喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑治法解表清里，化痰平喘代表方麻杏石甘汤加减细目五肺痈肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征要点一概述肺痈病名首见于汉•张仲景《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒,脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，认为其发病原因是“风中于卫,呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”未成脓时，治以泻肺去壅，用草荡大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性唐•孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方;清■张璐《张氏医通•肺痈》强调“肺痈危证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”；清•沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；清•喻昌《医门falv》倡议“以清肺热，救肺气”为要义明•陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大现代大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效根据肺痈的临床表现，与现代医学所称肺脓肿基本相同它如化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治要点二病因病机（-）肺痈的病因1,感受风热2,痰热素盛
（二）肺痈的基本病机及转化本病病位在肺总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈,血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀血瘀则热聚，血败肉腐酿脓溃脓期是病情顺与逆的转折点:
①顺证溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味,胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑
②逆证溃后音嘎无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻扇，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，额红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候要点三诊断和类证鉴别
（一）肺痈的诊断要点
1.临表表现发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰,经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦,则为转成慢性
2.验痰法肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰如《医学入门•痈疽总论》说:“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”《医灯续焰•肺痈脉证》谓“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”
3.验口味肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥《寿世保元•肺痈》曾说“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也”《张氏医通•肺痈》也说“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之,不觉腥味，便是真候”
4.体征可见舌下生细粒，《外科全生集•肺痈肺疽》曾载“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音
（二）类证鉴别
1.肺痈与风温的鉴别由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能
2.肺痈与肺痿的鉴别肺痿、肺痈虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚两者一实一虚，显然有别要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（-）诊断
3.肺脓肿
（1）症状肺脓肿多急性起病，畏寒，高热，体温可达39c40C,伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性〜痰炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重咳出大量脓臭痰及坏死组织，有13患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡肺脓肿有20%30%破溃到胸膜腔,可出现脓气〜胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现
（2）体征病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音脓腔增大时，可出现空瓮音病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征
（3）实验室及其他检查1）血常规血白细胞总数增多，可达
（2030）X IO细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒〜L颗粒2）细菌学检查肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物）痰液的培养和药物敏感试验,有助于病原体的确定和有效抗生素的选择3）X线检查早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则肺脓肿消散期，最后残留少许纤维条索阴影CT扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置
4.支气管扩张症合并感染
（1）症状咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分为三层上层为泡沫，中层为黏液,下层为脓性物和坏死组织50%70%的患者有反复咯血，咯血量差异大常见发热、食欲减退、贫血、乏力、〜消瘦等，严重者可出现气促与紫组
（2）体征继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指（趾）
（3）实验室及其他检查感染时白细胞或中性粒细胞升高胸部平片早期见病变区肺纹理增多、增粗支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征;囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影,表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内有液平面胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌，有助于有效药物的选择
5.大叶性肺炎
（1）症状寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难,发纳咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出脓性或黏液血〜性痰或铁锈色痰,进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、澹妄、昏迷等
（2）体征早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音病变较大或融合时可有肺实变体征,患侧呼吸运动可减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染
（3）实验室及其他检查1）血常规血白细胞计数
（1020）X IOL中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见〜中毒颗粒年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高2）菌检查痰培养2448小时可以确定病原体对病情危重发热者，应争取在使用抗生素前做血位〜关1口井3）X线检查早期仅见肺纹理增粗、增深肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎
（二）鉴别L肺脓肿与细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰,而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成,痰和血的细菌培养可做出鉴别经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿
2.肺脓肿与支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查，以明确诊断
3.肺脓肿与空洞性肺结核空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞
4.支气管扩张症与肺脓肿肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指（趾）等体征，以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可做出初步诊断可进一步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT可以明确诊断要点五辨证论治（-）肺痈的辨证要点根据其临床表现，辨证总属实热之证初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实溃脓期,大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候恢复期，则以阴伤气耗为主,兼有余毒不净
（二）肺痈的治疗原则肺痈治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒，化瘀排脓的治法,脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需排脓解毒具体处理可根据病机演变过程的各个病期，分别施治初期治以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪
（三）肺痈的分证论治
1.初期恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛,咳时尤甚，呼吸不利,口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑治法清肺解表代表方银翘散加减常用药银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛莺子、前胡、甘草等
2.成痈期身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数治法清肺化瘀消痈代表方《千金》苇茎汤合如金解毒散加减常用药皮仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芭、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等
3.溃脓期咳吐大量脓血痰,或如米粥,腥臭异常,有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实治法排脓解毒代表方加味桔梗汤加减常用药鼓仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金养麦根、败酱草、银花、黄苓、芦根等
4.恢复期身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈治法养阴补肺代表方沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减要点六西医相关疾病的西医治疗
（一）肺脓肿
1.抗菌治疗在应用抗生素治疗前应作血、痰、胸液的细菌培养，并做药物敏感试验可选用青霉素、头抱类抗生素、林可霉素、瞳诺酮类、甲硝嗖类等药物抗生素疗程为812周，直到X线上空洞和炎症消失,或仅有〜少量稳定的残留纤维化
2.引流排脓脓液引流是提高疗效的重要治疗措施，体位引流有利于脓液的排除，对身体状况较好的患者可采用体位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日23次，每次1015分〜〜
3.化痰药常用的祛痰药可以口服漠己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨漠索片等，还可以静脉滴注盐酸氨溟索注射液1530mg,每日12次〜〜
4.外科治疗少数肺脓肿患者内科治疗效果不佳，炎症不能控制，可考虑外科治疗，如3个月抗感染治疗脓腔不缩小或反复发作、大咳血危及生命等
（二）支气管扩张症合并感染
1.控制感染积极使用抗菌药物抗炎,应根据临床表现及细菌药物敏感试验结果选用有效抗生素常用头抱类抗生素、林可霉素、喳诺酮类药物等
2.排痰引流保持支气管通畅常采用
①体位引流采用拍背振荡、头低胸高的方法咳嗽排痰
②使用祛痰药物:常用的祛痰药有澳己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨嗅索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨漠索注射液1530哨，每日12次
③支气管反应性增高及炎症刺激而出现支气管痉挛者，可口服氨茶碱或缓慢〜〜静脉点滴氨茶碱，必要时可用支气管舒张剂（B受体激动剂或异丙托漠镂）雾化吸入
3.咳血的处理少量咳血或仅有痰中带血，云南白药
0.5g,每日3次中等量或大量咳血应采取以下措施侧卧位，胸部放置冰袋，垂体后叶素或氨甲环酸等静脉给药止血
（三）大叶性肺炎L抗菌药物治疗尽早应用抗生素，同时进行细菌培养筛选敏感药物，常用青霉素、头袍类抗生素,还可用红霉素或阿奇霉素静脉滴注；亦可用林可霉素肌肉注射或静脉滴注喳诺酮类药物可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者抗菌药物可联合应用，疗程通常为714天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维〜持数天
4.对症支持疗法高热者可采用物理降温，以免过度出汗，及时补充水电解质；如有气急发纣者应吸氧咳嗽、咳痰不易者可给予化痰药；剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药充分营养支持，要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入肺痈的特征性临床表现中，错误的是（）A.咳嗽B.胸痛C发热D.咳吐腥臭脓痰E.咯铁锈色痰『正确答案』E『答案解析』肺痈临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征治疗肺痈成痈期，应首选的方剂是（）A.银翘散B.千金苇茎汤C.加味桔梗汤D.沙参清肺汤E.桔梗杏仁煎『正确答案』B『答案解析』肺痈成痈期——千金苇茎汤朱某，男，31岁10天前因外出淋雨，出现高热，时时振寒，汗出烦躁，咳嗽痰多现症胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数其诊断是（）A.肺痈初期B.肺痈恢复期C.肺痈成痈期D.肺痈溃脓期E.咳嗽痰热蕴肺证『正确答案』C『答案解析』成痈期身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数治法清肺化瘀消痈代表方《千金》苇茎汤合如金解毒散加减王某，男，25岁咳吐大量脓痰，痰血相兼，腥臭异常，胸中烦满而痛，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数治疗应首选的方剂是（）A.银翘散B.《千金》苇茎汤C.加味桔梗汤D.桔梗杏仁煎E.如金解毒散『正确答案』Cr答案解析』溃脓期咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实治法排脓解毒代表方加味桔梗汤加减细目六肺痛肺痔是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见要点一概述对于本病的名称，历代变迁不一，归纳而言，大致有两大类一类是以其具有传染性而定名的，如尸注、虫在、传尸、鬼在等；一类是以其症状特点而定名的，如痛瘵骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痍等元•朱丹溪倡一瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法元.葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺跨我国现存的第一部专著明■虞技《医学正传•劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则要点二病因病机一肺跨的病因1,感染“痰虫”
2.正气虚弱二肺痛的基本病机及转化病虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺要点三诊断和类证鉴别-肺一的诊断要点
1.有与肺痛病人的长期密切接触史
2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现
3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消瘦-类证鉴别
1.肺痛与虚劳《内经》、《金匮要略》均将肺疹痔瘵归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痛瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处对比言之，肺瘠具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称肺瘠病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痔的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重
2.肺跨与肺痿肺痹与肺痿有一定的联系和区别两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痛、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿正如《笔花医镜•虚劳》所说“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也”《外台秘要•传尸方》即曾指出“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿疾提示肺痛后期可以转成肺痿，但必须明确肺并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同若肺跨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症，即已转属肺痿之候在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痛是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征要点四西医相关疾病的诊断与鉴别-诊断肺结核肺结核临床表现多种多样，以低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、妇女月经失调等为主由于病情及体征表现多样，以下以四类肺结核分述
1.原发型肺结核原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核，肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎,统称为原发综合征,X线检查可见肺部原发灶,相应的淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大
2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核为干酪病灶液化溃入肺血管内后，结核菌肺内广泛播散所致，多为原发型肺结核发展而来急性粟粒型肺结核此型肺结核是大量结核菌一次或在短时间内侵入血循环引起的，常急骤起病，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎；早期病灶在X线下不明显，常致误诊，通常在起病34〜周后，胸片显示双肺满布边缘整齐、大小在13nlm的粟粒样致密阴影亚急性血行播散型肺结核是少〜量结核菌间歇多次进入血液循环所引起，病情进展缓慢，具有反复性和阶段性特点；X线显示大小不等、新旧不一的病灶，密度和分布均不一致，多在两肺上、中野
3.继发型肺结核多发生于成人，病程长，易反复肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展,病灶可形成干酪样坏死、液化，可演变为空洞和支气管播散,同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和;®痕形成X线表现为多态性，可见渗出浸润型肺结核、纤维干酪型肺结核、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等，好发于上叶尖后段和下叶背段痰结核分枝杆菌检查常为阳性
4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，临床上分为干性及渗出性两种干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛；听诊时有胸膜摩擦音,X线检查无明显异常渗出性胸膜炎胸膜内有不同程度的渗出液，发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促，体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失；X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高
5.实验室及其他检查
（1）结核菌检查痰找结核菌是确诊肺结核最特异的方法
（2）影像学检查胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法胸部有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断肺结核的常见X线表现有渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡,边缘模糊；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一，边缘清晰；空洞病灶表现为环形边界的透光区；纤维病变、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰
（3）结核菌素试验此试验是诊断有无结核感染的参考指标，卡介菌纯蛋白衍化物（PPD）皮内注射
0.1ml（5U），硬结平均直径25mm为阳性反应
（二）鉴别诊断
1.肺结核与肺癌肺癌多见于40岁以上患者，可有长期吸烟史，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦X线可有特征性改变脱落细胞检查、纤维支气管镜检查以及活组织检查有助于鉴别诊断
2.肺结核与慢性支气管炎慢性支气管炎发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效老年肺结核患者常与之共存，应注意鉴别
3.肺结核与肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎发病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌,青霉素治疗有效，病程较短
4.肺结核与支气管扩张支气管扩张有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，胸部CT可以确诊要点五辨证论治（-）肺痍的辨证要点对于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚,表现阴阳两虚之候同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属-肺痛的治疗原则治疗当以补虚培元和抗痍杀虫为原则,根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾杀虫主要是针对病因治疗《医学正传•劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则三肺跨的分证论治
1.肺阴亏损证干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝,色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热,或见少量盗汗,皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，舌苔薄白，边尖红，脉细数治法滋阴润肺代表方月华丸加减常用药北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等
2.虚火灼肺证呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血,血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热,翻红,盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数治法滋阴降火代表方百合固金汤合秦无鳖甲散加减常用药南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等3,气阴耗伤证咳嗽无力，气短声低,咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有昼风，怕冷,自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便澹，面色白，额红,舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数治法益气养阴代表方保真汤或参苓白术散加减常用药D参、黄芭、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫荒、冬花、苏子等
4.阴阳虚损证咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻,口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿,女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力治法滋阴补阳代表方补天大造丸加减常用药人参、黄芭、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等要点六西医相关疾病的西医治疗肺结核
1.化学治疗早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物,一般联用异烟期■-、利福平、毗嗪酰胺或乙胺丁醇等3个以上杀菌剂，疗程612个月临床症状在系统治疗数周后即可消失，不能作判定疗效的决定指标〜疗效判定以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸收、硬结为第二指标
2.对症治疗发热、盗汗应以卧床休息及使用抗结核药物为主，不需特殊处理，但高热时可给小量退热药口服或物理降温等；咳嗽、咳痰可不必用药，但剧烈干咳时可服可待因等镇咳，痰多黏稠者可用化痰药
3.咯血的紧急处理立即吸氧，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快吸引或挖出口、咽、喉、鼻部血块止血药物的应用垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中,缓慢静脉推注有效，或用1218U加入5%葡萄糖注射液500nli静脉滴注也可选用氨基己酸、氨甲苯酸静脉点滴等若咯血过多〜者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素止血海绵压迫或填塞于出血部位止血亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血细目七肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证要点一概述临床表现为胸部膨满，憋闷如塞,脸息上气，咳嗽因多，烦躁，心倭，面色晦喧，或唇甲紫纳，皖腹胀满，肢体浮胜等其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出了病因病机及证候表现，如《灵枢•胀论》篇说“肺胀者，虚满而喘咳”《灵枢•经脉》篇又说“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”汉•张仲景《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，当亦属于肺胀范畴根据肺胀的临床证候特点，与现代医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本节内容进行辨治但由于本病是临床常见的慢性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮（支饮、溢饮）等互参，注意与心悸、水肿（喘肿）、喘厥等病证的联系要点二病因病机（-）肺胀的病因肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧L久病肺虚
2.感受外邪
（二）肺胀的基本病机及转化病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响,兼见同病病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见正虚与邪实每多互为因果要点三诊断和类证鉴别
（一）肺胀的诊断要点L有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈多见于老年人
2.临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口代表方新加香表饮加减常用药银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薪、厚朴、扁豆等加减若暑热偏盛，可加黄连、山桅、黄苓、青蒿清暑泄热；湿困卫表，肢体酸重疼痛较甚，加豆卷、蕾香、佩兰等芳化宣表；里湿偏盛，口中黏腻，胸闷皖痞，泛恶，腹胀，便澹，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮和中化湿；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清热利湿
4.气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咽隐痛，咳嗽，痰稀白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言,反复易感,舌淡苔白，脉浮而无力治法益气解表代表方参苏饮加减常用药D参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗等加减若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，以防感冒若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减，药用D参、黄黄、桂枝、附子、炙甘草、细辛、防风、羌活等5,阴虚感冒身热，微恶风寒，发热，少汗，头痛身沉，心烦，口干口燥，干咳少痰,咽痒，鼻干涕黏，舌红少苔，脉细数治法滋阴解表代表方加减蕨蕤汤化裁常用药玉竹、白薇、甘草、大枣、豆豉、薄荷、葱白、桔梗等加减若阴伤较重，口渴、咽干明显，加沙参、麦冬、天冬以养阴生津；血虚，面色无华，唇甲色淡，脉细，加地黄、当归，滋阴养血感冒的病位在（）A.心B.肺卫CMD.脾E.肾『正确答案』B『答案解析』感冒病位在肺卫感冒的基本病机是（）A.邪犯于肺,B.肺气上逆卫表不和,C.风肺失宣肃热犯表,D.风寒卫表失和外束,E.暑湿遏卫阳被郁表,卫表不和『正确答案』B『答案解析』感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病下列各项，对于鉴别普通感冒与时行感冒无意义的是（）A.病情轻重B.有无流行性C.有无传变D.病程长短及预后抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫纳，脱腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱
3.常因外感而诱发其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发-类证鉴别肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾值日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绢，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮病是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征;喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证凡此俱当联系互参，掌握其异同要点四西医相关疾病的诊断与鉴别-诊断慢性肺源性心脏病
1.肺、心功能代偿期包括缓解期1症状患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，气喘,逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重2体征肺气肿体征，由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音肺动脉高压和右心室肥大体征
①肺动脉瓣区第二心音亢进提示肺动脉高压
②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大
③部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻，可出现颈静脉充盈；又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏无淤血、前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别
2.肺、心功能失代偿期包括急性加重期多由急性呼吸道感染所诱发除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭1呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状:低氧血症除胸闷、心悸、心率增快和紫绡外,严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷等症状二氧化碳潴留头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡2心力衰竭以右心衰竭为主,心悸、心率增快、呼吸困难及紫绡进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛,肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显,并可出现腹水因右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全，在三尖瓣区可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常病情严重者可发生休克少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭
3.并发症1肺性脑病:本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征为肺心病死亡的首要原因临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征2酸碱平衡失调及电解质紊乱呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状3心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停4休克休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一其发生原因有
①中毒性休克由于严重呼吸道及肺部感染、细菌毒素所致微循环障碍引起；
②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；
③失血性休克由上消化道出血引起5消化道出血缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血;或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸好酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血
（6）其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等
4.实验室及其他检查
（1）X线除肺、胸原发疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室肥大
（2）心电图主要表现为右室肥大的改变如电轴右偏、肺型P波、右束支传导阻滞及低电压图形等
（3）超声心动可显示右房增大、右室内径增大、右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高的肺动脉高压征象
（4）动脉血气分析呼吸衰竭时，Pa060mmHg,PaC050mmHgo PH值因机体对酸、碱代偿情况不同22而异，可正常、降低或升高
（5）血液检查血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态；血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱；血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高，合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞升高
（二）鉴别诊断
1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病与肺心病同样多见于中老年患者，两者均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫维，而肺心病患者的心电图％V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心电图改变，但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死〜史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音X线检查显示心左缘向左下扩大心电图显示缺血型S-T、T改变,如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒，或异常Q波，可与肺心病鉴别值得注意的是，肺心病伴发冠心病者临床并非罕见，应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查,加以鉴别
2.肺心病与原发性扩张型心肌病扩张型心肌病右心衰竭时与肺心病相似，尤其是伴有呼吸道感染者，容易误诊为肺心病但该病心脏大多呈普遍性增大，多见于中青年，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征，无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见超声心动图检查可资鉴别3•肺心病与风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，常并发肺部感染，易与肺心病混淆但该病多见于青少年，有风湿活动史，二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音,X线表现为左心房扩大为主其他瓣膜如主动脉瓣常有病变而慢性肺心病好发于40岁以上患者，常有慢性肺、胸疾患和阻塞性肺气肿、右心肥厚增大体征，X线检查左心房不大心电图在H、III、aVF导联上常出现肺型P波超声心动检查可示右房、右室增大及肺动脉高压征要点五辨证论治
（一）肺胀的辨证要点
4.辨标本虚实肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次一般感邪时偏于邪实,平时偏于本虚偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主
5.辨病情轻重肺胀若无外邪侵袭于肺，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重，病势相对属轻凡见鼻煽气促，张口抬肩、目胀欲脱，烦躁不安，痰多难咯，即表示病情加重需注意有无寒热表证相兼肺胀危重者，可见心慌动悸，面唇发绡，肢体浮肿，吐血、便血、澹妄、嗜睡昏迷，抽搐或厥脱等候临床见此，需急救处理（-）肺胀的治疗原则治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳
（三）肺胀的分证论治
6.痰浊壅肺证胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗，脱痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑治法化痰降气，健脾益肺代表方苏子降气汤合三子养亲汤加减常用药苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等加减若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等
7.痰热郁肺证咳逆，喘息气粗，题遗，烦躁，目胀睛突,痰黄或白，黏稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多,口渴欲饮，漫赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数治法清肺化痰，降逆平喘代表方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减常用药麻黄、黄苓、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等
8.痰蒙神窍证神志恍惚，表情淡漠，澹妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞄动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数治法涤痰，开窍，息风代表方涤痰汤加减常用药半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍
9.阳虚水泛证心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿,腹部胀满有水，脱痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细治法温肾健脾，化饮利水代表方真武汤合五苓散加减常用药附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等10,肺肾气虚证呼吸浅短难续，声低气怯,甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌,形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代治法补肺纳肾，降气平喘代表方平喘固本汤合补肺汤加减常用药D参（人参）、黄黄、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫荒、款冬、苏子、法半夏、化橘红等要点六西医相关疾病的西医治疗肺心病
1.控制感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键肺心病并发的感染多为混合性感染，故应采取联合用药根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更为合理
2.改善呼吸功能抢救呼吸衰竭需采取综合措施，如缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等必要时施行无创呼吸机、气管插管或切开和呼吸机辅助通气等
3.控制心力衰竭可适当选用利尿剂和强心剂1利尿剂宜短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿剂一般可用氢氯曝嗪25mg,每日13次，合用螺内酯40mg,每天12次〜〜2强心剂肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，且易引起中毒，强心剂的剂量宜小，约为常规剂量的1223,同时选用作用快、排泄快的强心剂用药期间应注意纠正〜缺氧，防治低钾血症，以免发生药物不良反应低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征应用指征是
①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；
②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动心室率＞100次分者；
③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；
④出现急性左心衰竭者3血管扩张剂:血管扩张剂如酚妥拉明等，以10%葡萄糖注射液500n i加酚妥拉明1020mg,静脉〜l滴注也可用硝酸甘油等缓慢静脉滴注4控制心律失常房性异位心律随着病情好转，多可迅速消失如经治疗仍不能消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花背C或地高辛治疗；对频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、丙毗胺等药物另外，还要注意避免应用普蔡洛尔等肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛
4.糖皮质激素的应用在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，有利于抢救呼吸衰竭和心力衰竭可用甲强龙4080mg、氢化可的松100200mg或地塞米松5lOmg静脉滴注，病情好转后逐渐停用〜〜〜
5.降低血黏度肝素50mg、山蔗若碱10mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1次,共71天，可降低痰及血液〜黏滞性，解除支气管痉挛川号嗪240mg d加于5%10%葡萄糖注射液250500nli中，每天静脉滴注1〜〜次，共10天，有降低血黏度、改善微循环、抗凝及扩血管作用
6.并发症的处理1肺性脑病的处理除上述治疗措施外，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱发现脑水肿时可快速静脉滴注20%甘露醇250mL必要时6~8小时重复1次肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂应积极予气管插管进行机械通气2其他酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗
7.缓解期1呼吸锻炼是为了增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率，变浅速呼吸为深慢呼吸呼吸锻炼时除采用腹式呼吸外，还必须缩拢口唇进行呼气，这样可延缓呼气流速，提高气道内压力，防止细小气道呼气时过早闭合2增强机体免疫力肺心病患者机体免疫力大多是降低的，积极提高肺心病缓解期患者的免疫力，对延长其缓解期，减少急性发作次数具有重要的意义常用药物有转移因子、胸腺素、干扰素、人体丙种球蛋白等3家庭长期氧疗家庭长期吸氧，采用低流量、每天48小时吸氧，有益于改善心肺功能〜E.有无发热『正确答案』E『答案解析』普通感冒与时行感冒鉴别普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变在气候变化口寸发病率可以升高，但无明显流行特点若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性普通感冒与时行感冒均可发热，所以有无发热对鉴别无意义治疗虚体感冒之气虚感冒证，首选的方剂是（）A.葱豉桔梗汤B.加减蕨蕤汤C.荆防达表汤D.新加香蕾饮E.参苏饮『正确答案』E『答案解析』气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咽隐痛，咳嗽，痰稀白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力治法益气解表代表方参苏饮加减王某，男，45岁发热1天，微恶风，汗少，肢体酸重，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，胸闷皖痞，泛恶，腹胀便澹，舌苔薄黄而腻，脉濡数其治疗应首选的方剂是（）A.银翘散B.加减蕨蕤汤C.荆防达表汤D.新加香蕾饮参苏饮E.『正确答案』D『答案解析』暑湿伤表证身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脱痞，泛恶，腹胀，大便或澹，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数治法清暑祛湿解表代表方新加香葡饮加减细目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称要点一概述咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述如《素问•宣明五气》篇说“五气所病……肺为咳”指出咳嗽的病位在肺明•张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类,《景岳全书・咳嗽》篇指出“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效以余观之，则咳嗽之要，止唯二证何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”至此,咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用清•喻昌《医门falv》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法;针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痛等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治要点二病因病机
（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳
1.外感六淫
2.内邪干肺
（二）咳嗽的基本病机及转化咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾主要病机为邪犯于肺，肺气上逆诚如《医学心悟》所说“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙燃之火，自内攻之则亦鸣”内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”而痰有寒热之别，火有虚实之分痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰要点三诊断和类证鉴别
（一）咳嗽的诊断要点临床以咳嗽、咳痰为主要表现应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证
（二）类证鉴别
1.咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒
2.咳痰特点的鉴别包括痰的色、质、量、味等咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热;痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
1.急性支气管炎
（1）症状先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续23周才消失如伴有支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急等，全身症状不严重，〜发热常为低至中等度，多在35天后降至正常〜2体征可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失3实验室及其他检查血象白细胞计数和分类多无明显改变，少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现致病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现
2.慢性支气管炎慢性支气管炎分为单纯型和喘息型单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显1症状咳嗽、咳痰、喘息；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重起初常在寒冷季节出现，夏天自然缓解，病久可终年发病咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶尔可以带有血液急性发作期时在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽,少量咳痰2体征本病早期多无体征，急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音,哮鸣音持续时间较长，不易完全消失3实验室及其他检查
①X线检查可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常
②血常规白细胞计数以及中性粒细胞比值增高常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；嗜酸性粒细胞增多可见于喘息型患者
③痰液检查痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等涂片中并可见大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞较多二鉴别诊断
1.急性支气管炎与流行性感冒流行性感冒呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊2,慢性支气管炎与肺结核活动性肺结核患者常有结核中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别
3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史,发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史,临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音；病情缓解后多没有任何症状和哮鸣音而喘息型慢支多见于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息在感染控制后多可缓解，但肺部哮鸣音可持续存在
4.慢性支气管炎与支气管扩张支气管扩张多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指趾胸部X线检查常见肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影胸部CT或支气管造影示支气管呈柱状或囊状扩张
5.慢性支气管炎与肺癌肺癌多见于40岁以上长期吸烟者，咳嗽性质发生改变，出现刺激性干咳，持续性痰中带血,胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎，经正规抗菌治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能血清肺癌标志物CAE、NSE、Cyfua211等痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断要点五辨证论治
（一）咳嗽的辨证要点
1.辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证内伤咳嗽，多为久病,常反复发作，病程长，可伴它脏见症
2.辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实应分清标本主次缓急
（二）咳嗽的治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚并按本虚标实的主次酌情兼顾同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止内伤忌用宣肺散邪法误用每致耗损阴液,伤及肺气，正气愈虚必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾
（三）咳嗽的分证论治
1.外感咳嗽
（1）风寒袭肺证咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧治法疏风散寒，宣肺止咳代表方三拗汤合止嗽散加减常用药麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等
（2）风热犯肺证咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴,头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑治法疏风清热，宣肺止咳代表方桑菊饮加减常用药桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛劳子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等
（3）风燥伤肺证干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数治法疏风清肺，润燥止咳代表方桑杏汤加减常用药桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛葬子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮、芦根等加减另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减药用苏叶、杏仁、前胡、紫苑、款冬花、百部、甘草等若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗
2.内伤咳嗽
（1）痰湿蕴肺证咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脱痞，呕恶食少，体倦，大便时澹，舌苔白腻，脉象濡滑代表方二陈平胃散合三子养亲汤加减常用药法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、紫荒、款冬花等2痰热郁肺证咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满,咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数治法清热肃肺，豁痰止咳代表方清金化痰汤加减常用药黄苓、山桅、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜篓、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等3肝火犯肺证上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛,咳时引痛，症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数治法清肺泻肝，顺气降火代表方黛蛤散合泻白散加减常用药桑白皮、地骨皮、黄苓、山桅、丹皮、青黛、海蛤壳、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等4肺阴亏耗证干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，额红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数治法滋阴润肺，化痰止咳代表方沙参麦冬汤加减常用药沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等要点六西医相关疾病的西医治疗-急性支气管炎
1.对症治疗1镇咳:咳嗽较剧无痰时可选用可待因、右美沙芬等镇咳剂，但可待因等强力镇咳药不宜用于有痰的患者，痰稠不易咳出时可用复方甘草合剂2谑常用祛痰药有复方氯化镂、漠己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨澳索等3整伴有胸闷、喘息等支气管痉挛者可选用氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等药物
2.抗菌药物治疗般选用青霉素类、大环内酯类罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等、氟喳诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星等、头抱菌素类等抗生素，及时应用抗菌药物以控制气管一支气管内的炎症给药方法多为口服或肌肉注射，病情严重者可静脉滴注二慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，慢性喘息型支气管炎尚需给予解痉平喘治疗临床缓解期主要是预防复发,应加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力
1.急性发作期及慢性迁延期的治疗1抗感染抗生素的选择和使用应根据感染的主要致病菌以及感染的严重程度，必要时可进行痰培养及药物敏感试验常用的抗生素有氨茉西林、阿莫西林、头抱菌素类、喳诺酮类和大环内酯类等,严重患者须联合用药或静脉用药2祛痰、镇咳祛痰、镇咳药可以改善症状，同时也有利于感染的控制常用祛痰药盐酸氨浪索沐舒坦30mg,或乙酰半胱氨酸400mg,每天3次，口服溟己新必嗽平、氯化镂、复方甘草合剂等均有一定的祛痰作用常用镇咳药有可待因等慢性支气管炎使用祛痰疗法可以协助排痰，通畅呼吸道，所以对老年以及痰多患者祛痰治疗尤为重要，慢支除少数刺激性干咳外，一般不宜单纯采用镇咳药物，以免影响痰液排出，抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情加重3解痉、平喘喘息型慢性支气管炎常须选用解痉平喘药物,如氨茶碱、特布他林、沙丁胺醇、复方氯喘片等口服如解痉平喘剂使用后效果不明显，气道仍有持续阻塞，必要时可少量试用糖皮质激素4雾化疗法生理盐水气雾湿化吸入，或用超声雾化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰也可选用抗生素、祛痰药及解痉平喘药进行雾化吸入治疗，常用吸入型支气管扩张剂如特布他林、沙丁胺醇或异丙托浪钱等气雾剂
2.缓解期的治疗免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等对预防继发感染、减少发作有一定的效果下列各项，不属咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰湿痰热C.肝郁化火D.禀赋不足E.肺阴亏虚『正确答案』D『答案解析』咳嗽的病因有外感、内伤两大类外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺下列各项，属内伤咳嗽主要病理因的（）A.内风B.湿、热C.痰、火D.瘀血E.气滞『正确答案』C『答案解析』内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与”火工而痰有寒热之别，火有虚实之分痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰咳嗽的基本病机是（）A.风寒袭肺，肺气失宣B.风热犯肺，肺失清肃C痰热壅肺，肺失肃降D.肝郁化火，上逆侮肺E.邪犯于肺，肺气上逆『正确答案』E『答案解析』咳嗽主要病机为邪犯于肺，肺气上逆下列关于外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别点中，无意义是（）A.病程的长短B.起病的缓急C.咳痰的多少D.是否兼有脏腑受损的兼症E.是否兼有表证『正确答案』C『答案解析』外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症治疗咳嗽之风寒袭肺证，应首选的方剂是（）。
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