中医中药参考文献 57

按诊是医生用手直接触摸或按压病人的某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法按诊的手法按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法细目二按诊的内容按虚里的内容及临床意义1,虚里的部位虚里即心尖搏动处，位于左乳下第4〜5肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到

2.正常表现虚里为诸脉之所宗虚里按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息4〜5至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象

3.按虚里的病理表现与临床意义1虚里按之，其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮2搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足3按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候4孕妇胎前产后，虚里动高者为恶候5虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者为病进6虚里搏动数急而时有一止，为宗气不守7胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆8虚里动高，聚而不散者，为热甚，多见于外感热邪、小儿食滞或痘疹将发之时9因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态；肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象按脱腹的内容及临床意义L按脱腹的凉热1腹部按之肌肤凉而喜温者，属寒证2腹部按之肌肤灼热而喜凉者，属热证3按诊腹部皮肤温凉，对判断真热假寒证有非常重要的意义，无论患者四肢温凉与否，只要胸腹灼热，就基本可以断定疾病的实热本质

2.按腹部的紧张度1正常人腹壁按之柔软，张力适度2全腹紧张度降低，触之松软无力，多见于久病重病之人，精气耗损，气血亏虚以及体弱年老之人和经产妇等3若全腹紧张度消失，多见于痿病和脊髓受损而导致腹肌瘫痪等4全腹高度紧张，状如硬板，常因急性胃肠穿孔或脏器破裂引起5右下腹紧张，多见于肠痈患者6湿热蕴结胆腑，胆汁淤滞者，可见右上腹紧张3,腹满的虚实鉴别1院腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满2若皖腹部虽然膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，多属虚满3月完腹部按之有形而胀痛，推之辘辘有声音，为胃中有水饮

4.鼓胀的鉴别1腹部高度胀大，如鼓之状者，称为鼓胀2鉴别鼓胀类别时，医生两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓

（3）一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者，为气鼓

（4）肥胖之人腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病证表现者，不属病态

5.瘤瘤积聚的鉴别

（1）凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为瘴积，病属血分

（2）肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为痼聚，病属气分

（3）肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重

（4）坚硬如实者为恶候15）腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积26）小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆或球形，按压时有压痛，有尿意，排空尿后肿物消失者，多系因积尿所致而胀大的膀胱37）排空尿后小腹肿物不消，若系妇女停经后者，多为怀孕而胀大的胞宫；否则可能是石瘤等胞宫或膀胱的肿瘤

6.腹痛的虚实鉴别

（1）腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软者，多为虚证，常见的有脾胃气虚等

（2）腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬满者，多为实证，如饮食积滞、胃肠积热之阳明腑实、瘀血肿块等

（3）局部肿胀拒按者，多为内痈

（4）按之疼痛，固定不移，多为内有瘀血

（5）按之胀痛，病处按此联彼者，为病在气分，多为气滞气闭

7.腹部压痛

（1）右季肋部压痛，见于肝、胆、右肾和升结肠的病变

（2）上腹部压痛，见于肝、胆、胃、胰和横结肠病变

（3）左季肋部压痛，见于脾、左肾、降结肠等病变

（4）右腰部压痛，多见于肾和升结肠病变

（5）脐部压痛，见于小肠、横结肠、输尿管病变

（6）左腰部压痛，见于左肾、降结肠病变

（7）下腹部压痛，常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变

（8）左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有宿粪

（9）右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者，常见于肠痈等病

（10）妇女妊娠3个月后，一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫；妊娠5〜6个月时，胞宫底约与脐平；妊娠7个月时，胞宫底在脐上3横指；妊娠9个月至足月时，胞宫底在剑突下2横指

（11）妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满者，多为胎水肿满

（12）腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎不张

（13）在吸气时能触到12以上的肾脏，即可以诊断为肾下垂

（14）当触及肾脏肿大时，多提示肾痈、肾盂积水或肾脏肿瘤

（15）肾水、肾瘴、肾著、肾跨、肾石等肾病患者，有的可以在肾区（肋脊角处）出现不同程度的叩击痛按肌肤的内容及临床意义

8.诊寒热按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、表里虚实和邪气的性质

（1）肌肤寒冷、体温偏低者为阳气衰少

（2）肌肤冷而大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝者为亡阳之征象

（3）肌肤灼热，体温升高者为阳气盛，多为实热证

（4）若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征5身灼热而肢厥为阳热内盛，格阴于外所致，属真热假寒证6外感病汗出热退身凉，为表邪已解7皮肤无汗而灼热者，为热甚8身热初按热甚，久按热反转轻者为热在表；久按其热反甚者为热在里9肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬常兼头身困重，脱痞、苔腻等症主湿热蕴结证10局部病变通过按肌肤之寒热可辨证之阴阳皮肤不热，红肿不明显者，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛者，多为阳证

9.诊润燥滑涩通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏情况1皮肤干燥者，尚未出汗2干瘪者，为津液不足3湿润者，身已出汗4肌肤滑润者，为气血充盛5肌肤枯涩者，为气血不足6新病皮肤多滑润而有光泽，为气血未伤之表现7久病肌肤枯涩者，为气血两伤；肌肤甲错者，多为血虚失荣或瘀血所致

10.诊疼痛通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实1肌肤濡软，按之痛减者，为虚证2硬痛拒按者，为实证3轻按即痛者，病在表浅4重按方痛者，病在深部

11.诊肿胀1按之凹陷，举手不能即起者，为水肿2按之凹陷，举手即起者，为气肿

12.诊疮疡触按疮疡局部的凉热、软硬，来判断证之阴阳寒热1肿硬不热者，属寒证2肿处烙手而压痛者，属热证3根盘平塌漫肿者，属虚证4根盘收束而隆起者，属实证5患处坚硬多无脓；边硬顶软的已成脓13诊尺肤即触摸从肘部内侧至掌后横纹处之间的皮肤根据其缓急、滑湿、寒热的情况，来判断疾病的性质1尺肤热甚，其脉象洪滑数盛者，多为温热证2尺肤凉，而脉象细小者，多为泄泻、少气3按尺肤直而不起者，多为风水4尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或脾阳虚衰、水饮不化之痰饮病按手足的内容及临床意义诊手足寒温，对判断阳气存亡，推测疾病预后，具有重要意义

1.阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存；若四肢厥冷，多病情深重2,手足俱冷者，为阳虚寒盛，属寒证

3.手足俱热者，多为阳盛热炽，属热证

4.热证见手足热者，属顺候；热证反见手足逆冷者，属逆候

5.手足心与手足背比较，若手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热

6.手心热与额上热比较，若额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热按月俞穴的内容及临床意义

（1）肺病中府、肺俞、太渊

（2）心病巨阙、膻中、大陵

（3）肝病期门、肝俞、太冲

（4）脾病章门、太白、脾俞

（5）肾病气海、太溪

（6）大肠病天枢、大肠俞

（7）小肠病关元

（8）胆病日月、胆俞

（9）胃病胃俞、足三里

（10）膀胱病中极

4.诊断疾病的特定穴位

（1）天枢急泻、久泻、大痛泻

（2）定志痫病

（3）肾俞、环跳腰痹、偏痹

（4）生殖点、肾俞精癖、精浊

（5）大肠俞、孔最痔疾、脾约

（7）阑尾穴（上巨虚穴下1〜2寸处）肠痈

（8）大杼、天宗项痹

（9）肩俞、天宗肩痹

（10）胆囊点胆瘴、胆胀

（11）肺俞、中府肺病

（12）肝俞、期门肝病初起热甚，久按热反轻，提示A.实热证B.湿热内蕴C.热在里D.热在表E.真热假寒『正确答案』D『答案解析』身灼热而肢厥为阳热内盛，格阴于外所致，属真热假寒证虚里按之其动微弱的临床意义是A.心阳不足B.心肺气绝C.宗气内虚D.外感热邪E.惊恐所致『正确答案』C『答案解析』

（1）虚里按之，其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮气鼓的临床表现是A.腹部按之饱满充实而有弹性B.腹部胀大，叩击如击鼓之膨膨然C.腹大如鼓，按之如囊裹水D.腹部膨满而虚软，缺乏弹性E.腹部肿块柔软『正确答案』B『答案解析』一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者，为气鼓A.尺肤粗糙，如枯鱼之鳞B.尺肤润泽C尺肤热甚，其脉象洪滑数盛D.尺肤凉，而脉象细小者E.尺肤肿胀，宣而不起者泄泻少气的临床表现是热证的临床表现是风水的临床表现是『正确答案』DCE『答案解析』

（1）尺肤热甚，其脉象洪滑数盛者，多为温热证

（2）尺肤凉，而脉象细小者，多为泄泻、少气

（3）按尺肤盲而不起者，多为风水

（4）尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或脾阳虚衰、水饮不化之痰饮病。