中医参考文献学习资料 217

第二单元心系病证心悸心悸的概念心悸病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡心悸的病因病机（-）病因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当

（二）病机基本病机一气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁病位一心，与肝、脾、肾、肺密切相关病理性质一一虚一气、血、阴、阳亏损，心失所养；实一痰火扰心、水饮上凌、心血瘀阻，气血运行不畅病理因素一一气滞、血瘀、痰浊、水饮阴虚者常兼火盛或痰热；2014阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊心悸的诊断与病证鉴别一一诊断依据

1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解,神情紧张，心慌不安，不能自主

2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，晕厥

3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象

4.常由情志刺激（如惊恐、紧张）、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发5,心电图的改变心悸的诊断与病证鉴别一一病证鉴别

1.惊悸与怔忡2,心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安鉴别要点------C4季为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹（胃肠、游走）病证鉴别心悸与怔忡心悸怔忡病因多与情绪因素有关久病体虚，心脏受损所致骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧诱因无精神性因素亦可发生张诱发持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动发作情况阵发性后加重病势病情发病急、病情轻发病缓，病情重病理性质实证居多多属虚证或虚中夹实间歇期状可自行缓解，不发时如常人不发时亦可兼见脏腑虚损症状态D.补养心气，鼓动心脉E.补益阳气，温振心阳L患者心胸疼痛时作，或见灼痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，舌红少津，苔薄，脉细数治宜（）『正确答案』B

2.患者心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲叹息，遇情志不遂时诱发或加重，或兼见院腹胀闷，暧气则舒，苔薄腻，脉细弦治宜（）『正确答案』A

3.患者猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，多因气候骤冷或感寒而发病或加重，苔薄白，脉促治宜（）『正确答案』C真心痛真心痛的概念真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命真心痛的辨证论治一一辨证要点病因病机与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关病位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主本虚是发病基础，发病条件是标实真心痛的辨证论治一一治疗原则发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸,缓解疼痛，并合理护理卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定、大便通畅等真心痛的辨证论治一一证治分类气虚血瘀寒凝心脉正虚阳脱气虚血瘀证候主症心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力证机概要心气不足，血行无力，心脉瘀滞治法益气活血，通脉止痛代表方保元汤合血府逐瘀汤加减常用药人参、黄芭、失笑散、桃仁、红花、川葛、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草加减瘀重刺痛明显，加莪术、延胡索，另吞三七粉；口干，舌红，加麦冬、生地养阴；舌淡肢冷，加肉桂、仙灵脾温阳；痰热内蕴，加黄连、瓜篓、法半夏寒凝心脉证候主症胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力,迟缓或结代证机概要阴寒凝滞，心阳痹阻，心脉闭塞治法温补心阳，散寒通脉代表方当归四逆汤加味常用药当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、

三七、丹参加减寒象明显，加干姜、蜀椒、草芨、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸之类正虚阳脱证候主症心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝证机概要心肾阳虚，气阳暴脱治法回阳救逆，益气固脱代表方四逆加人参汤加减常用药红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、炙甘草加减阴竭阳亡，合生脉散并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50毫升，不加稀释直接静脉注射，每15分钟1次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100毫升静脉滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注，直至病情缓解不寐不寐的概念不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康不寐的病因病机病因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等病机病理变化一一总属阳盛阴衰，阴阳失交病位一一主耍在心，与肝、脾、肾密切相关病机有虚实之分实证一一肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴虚证——心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化临床以虚证多见，病程较长，难以速愈不寐的诊断与病证鉴别一一诊断依据L轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症3,常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史不寐的诊断与病证鉴别一一病证鉴别不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态老年人少寐早醒，亦多属生理状态因其他疾病痛苦引起失眠者，则有相关病因存在不寐的辨证论治一一辨证要点1,首辨虚实

2.次辨病位虚证一一多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘实证一一邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘漫赤病位主要在心与肝、胆、脾、胃、肾相关急躁易怒而不寐一一肝火内扰；院闷苔腻而不寐一一胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐一一阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐一一脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊一一心胆气虚不寐的辨证论治一一治疗原则补虚泻实，调整阴阳佐以安神之品使其阳入阴，阴阳相通，水火既济具体治法补养心脾滋阴降火养心安神益气镇惊安神定志清化痰热消导和中不寐的辨证论治一一证治分类肝火扰心痰热扰心心脾两虚心肾不交心胆气虚肝火扰心证候主症不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘漫赤，舌红苔黄，脉弦而数证机概要肝郁化火，上扰心神治法疏肝泻火，镇心安神代表方龙胆泻肝汤加减常用药龙胆草、黄苓、桅子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石加减胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸痰热扰心证候主症心烦不寐，胸闷脱痞，泛恶暧气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数证机概要湿食生痰，郁痰生热，扰动心神治法清化痰热，和中安神代表方黄连温胆汤加减常用药半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石加减不寐伴胸闷暧气，院腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤（半夏、秫米）和胃健脾,交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，暧腐吞酸，脱腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱瓶子以消导和中心脾两虚证候主症不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便滴，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力证机概要脾虚血亏，心神失养，神不安舍治法补益心脾，养血安神代表方归脾汤加减常用药人参、白术、甘草、当归、黄黄、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香加减

1.心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血

2.不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神

3.兼见院闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰

4.产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方心肾不交证候主症心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数证机概要肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾治法滋阴降火，交通心肾代表方六味地黄丸合交泰丸加减常用药熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂力口减

1.心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神

2.心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神黄连阿胶汤一滋阴降火，适于阴虚火旺，及热病后之心烦失眠黄连阿胶黄苓鸡子黄白芍《伤寒论》朱砂安神丸一重在重镇安神，适用于心火亢盛，阴血不足证黄连朱砂生地黄当归炙甘草天王补心丹一滋阴养血为主，用于阴虚而火不太旺者心胆气虚证候主症虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细证机概要心胆虚怯，心神失养，神魂不安治法益气镇惊，安神定志代表方安神定志丸合酸枣仁汤加减常用药人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川苜、酸枣仁、知母酸枣仁汤一肝血不足，阴虚内热一养血安神，清热除烦（血亏阴虚，易生内热）一不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥舌质红，脉弦细酸枣仁知母川茸茯苓甘草《金匮要略》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”加减

1.心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芭以补养肝血2,胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾

3.心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神不寐的转归预后不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异病程短，病情单纯者，治疗收效较快；病程较长，病情复杂者，治疗难以速效且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加不寐的预防调护不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义精神调摄方面，应积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡【A2型题】患者心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数其治法是（）A.清心宁神，养阴除烦B.养阴生津，除烦宁神C.清火除烦，宁心安神D.滋阴降火，交通心肾E.滋阴宁心，镇惊安神『正确答案』D预后心悸日久不愈，亦可形成怔忡心悸的辨证论治一一辨证要点

1.辨虚实2,辨脉象变化虚证一脏腑气、血、阴、阳一何者偏虚，实证一痰、饮、瘀、火一何邪为主心悸气短，神疲乏力，自汗一气虚；心悸头晕，面色不华一血虚；心悸盗汗，潮热口干一阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘一阳虚心悸面浮，尿少肢肿一水饮；心悸心痛，唇暗舌紫一瘀血；心悸烦躁，口苦便秘一痰火虚实夹杂者还要分清孰虚孰实——虚证居多，虚实相兼（拓展）心悸的辨证论治一一治疗原则治疗应分虚实虚证一一补气、养血、滋阴、温阳；实证一一祛痰、化饮、清火、行瘀虚实错杂为多，且虚实的主次、缓急各有不同，——相应兼顾心悸以心神不宁为病理特点，酌情安神——养心安神、重镇安神心悸的辨证论治一一证治分类心虚胆怯心血不足心阳不振水饮凌心阴虚火旺瘀阻心脉痰火扰心心虚胆怯证候主症心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦证机概要气血亏损，心虚胆怯，心神失养治法镇惊定志，养心安神代表方安神定志丸常用药龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子心血不足证候主症心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱证机概要心血亏耗，心失所养，心神不宁治法补血养心，益气安神代表方归脾汤常用药黄芭、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香加减五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代一气阴两虚一益气养血，滋阴安神一炙甘草汤；失眠多梦一合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；热病后期损及心阴而心悸一生脉散一益气养阴补心心阳不振证候主症心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力证机概要心阳虚衰，无以温养心神治法温补心阳，安神定悸代表方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤常用药桂枝、附片、人参、黄黄、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎加减形寒肢冷一重用人参、黄黄、附子、肉桂温阳散寒；大汗出一重用人参、黄黄、煨龙骨、煨牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停一加拿芮子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血一一加丹参、赤芍、川茸、桃红、红花；心阳不振以致心动过缓一一加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳水饮凌心证候主症心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，面浮肢肿，下肢为甚，甚则咳喘，不能平卧，形寒肢冷，伴恶心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑证机概要脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方苓桂术甘汤加减常用药泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芭、远志、茯神、酸枣仁加减兼见肺气不宣，肺有痰湿，咳喘胸闷一一加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，拿著子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血一一加当归、川茸、刘寄奴、泽兰叶、益母草；因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸一一重用温阳利水之品，如真武汤阴虚火旺证候主症心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数证机概要肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神治法滋阴清火，养心安神代表方天王补心丹合朱砂安神丸常用药生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗加减肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者一一加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；阴虚而火热不明显一一可单用天王补心丹；生地黄、五味子、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗、辰砂朱砂安神丸黄连、朱砂、生地黄、当归身、炙甘草阴虚兼有瘀热一一加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀瘀阻心脉证候主症心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代证机概要血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养治法活血化瘀，理气通络代表方桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤常用药桃仁、红花、丹参、赤芍、川茸、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎加减因虚致瘀一一去理气之品，气虚加黄芭、D参、黄精；络脉痹阻，胸部窒闷一一加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻一一加瓜篓、蔑白、半夏、广陈皮；胸痛甚一一加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等痰火扰心证候主症心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑证机概要痰火扰心，心神不安治法清热化痰，宁心安神代表方黄连温胆汤半夏陈皮竹茹枳实茯苓炙甘草大枣黄连（竹茹指示找二陈）加减痰热互结，大便秘结——加生大黄；心悸重一一加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴一一加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚一一D参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾心悸的转归预后主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死[A1型题】治疗心悸心血不足证，应首选（）A.天王补心丹B.安神定志丸C.桂枝甘草龙骨牡蛎汤D.归脾汤E.朱砂安神丸『正确答案』D（A1型题】下列何项不是惊悸与怔忡的鉴别要点（）A.致病多由外因或内因引起B.诱因常与惊恐、恼怒或劳累有关C.全身情况较好或较差D.病性属实或属虚E.病位在肝或在心『正确答案』E【B型题】A.黄连温胆汤B.安神定志丸C.朱砂安神丸D.羚角钩藤汤E.苓桂术甘汤

1.心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦应选以上哪个方剂

2.心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红,苔黄腻，脉弦滑应选以上哪个方剂『正确答案』l.B；

2.A[A2型题】患者心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱证机概要为（）A.气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安

8.心血亏耗，心失所养，心神不宁C肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神D.心阳虚衰，无以温养心神E.脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神『正确答案』B胸痹胸痹的概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病胸闷如窒，呼吸欠畅胸痛心痛彻背，背痛彻心（逐渐加重）胸痹的病因病机寒邪内侵一一胸阳不展一一心阳不振，寒凝气滞（寒凝心脉）饮食不节一一脾失健运痰浊内生一一痰阻脉络气机不畅（痰浊闭阻）胸痹的病因病机胸痹的病因寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚胸痹的病机主要病机—心脉痹阻病位一一在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏病性一一本虚标实，虚实夹杂发展趋势，由标及本，由轻转剧轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背病机转化可因实致虚，亦可因虚致实胸痹的诊断与病证鉴别一一诊断依据

1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃腕部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解2,常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死3,多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者胸痹的诊断与病证鉴别典型心绞痛症状膻中及左胸膺部（心前区及胸骨后）突发憋闷而痛疼痛性质有闷痛；刺痛；绞痛；灼痛；隐痛；可有紧压感，窒息样感疼痛常可窜及左肩背，前臂，咽喉，胃腕部，甚至可沿手少阴及手厥阴经循行部位窜至中指或小指突然发病，反复发作，时发时止一般持续13分钟，轻者仅几秒或几十秒，一般不超过15分钟〜可伴有心悸，气短，自汗，喘息经休息或服用芳香温通药物可迅速缓解多见于中年以上，或有高血压，脂代谢失调，糖尿病等冠心病的易患因素常因寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度而诱发胸痹的诊断与病证鉴别一一病证鉴别但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因历

1.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛,受时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮为胸胁胀痛，持续不肋间寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,解，饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重,故有胃院当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼

2.胸痹与胃痛心在腕上，皖在心下,痛可在胃月完部，极易混淆但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暧气、呃逆等胃部症状3,胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展真心痛胸痹胸痛程度剧烈，濒死感几小时不甚剧烈，紧压感窒息样感疼痛时间芳香至几天不能缓解少于一刻钟温通药物伴随汗出肢冷面色苍白唇可以缓解症状甲青紫脉微欲绝心脉心悸，气短，自汗，喘息闭塞病机关键重常合并心衰心脱心脉痹阻病情轻重轻预后旦发夕死夕发旦死慢性反复发作西医诊断心肌梗塞（急性冠脉综合征）心绞痛胸痹的辨证论治一一辨证要点首辨病情轻重，次辨标本虚实胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本气滞一闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，发病与情绪有关苔薄白，脉弦痰浊一胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，肢体沉重，恶心，头晕，苔腻，脉弦滑或弦数寒凝一胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，发病与节气变化有关舌淡苔白，脉细血瘀一刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩心气不足一心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振一绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚一隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数胸痹的辨证论治一一治疗原则治疗原则一一先祛邪其标，后扶正治本必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治标实当泻尤重活血通脉治法气滞一一疏理气机血瘀一一活血化瘀寒凝一一辛温通阳痰浊一一泄浊豁痰本虚宜补尤其重视补益心气之不足胸痹的辨证论治一一分证论治心血瘀阻气滞心胸痰浊闭阻寒凝心脉气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚心血瘀阻证候主症心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩证机概要血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅治法活血化瘀，通脉止痛代表方血府逐瘀汤加减常用药川茸、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、降香、郁金加减瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、草芨等辛香理气止痛之药；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗,脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芭等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品气滞心胸证候主症心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脱胁胀闷，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦证机概要肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和治法疏肝理气，活血通络代表方柴胡疏肝散加减（四逆散+香附川号）常用药柴胡、枳壳、香附、陈皮、川茸、赤芍加减胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹桅逍遥散；便秘严重者加当归龙荟丸以泻郁火痰浊闭阻证候主症胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便清，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑证机概要痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞治法通阳泄浊，豁痰宣痹代表方括篓建白半夏汤合涤痰汤加减常用药瓜篓、迷白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实涤痰汤（涤痰汤里用温胆，制星人加石菖蒲）加减痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山桅、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结加桃仁、大黄；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重寒凝心脉证候主症猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细证机概要素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振治法辛温散寒，宣通心阳代表方枳实萩白桂枝汤合当归四逆汤加减常用药桂枝、细辛、萩白、瓜篓、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣当归四逆汤炙甘草大枣通草细辛当归桂枝芍药加减阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加草芨、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍气阴两虚证候主症心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晃白，易汗出,舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代证机概要心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法益气养阴，活血通脉代表方生脉散合人参养荣汤加减常用药人参、黄黄、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归加减兼有气滞血瘀者，可加川号、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神心肾阴虚证候主症心痛憋闷或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代证机概要水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅治法滋阴清火，养心和络代表方天王补心丹合炙甘草汤加减天冬、茯苓、桔梗、人参、酸枣仁、当归、生地、丹参、元参、麦冬、朱砂、五味子、柏子仁、远志常用药生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶加减阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦，养血安神；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓心肾阳虚证候主症心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晃白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟证机概要阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞治法温补阳气，振奋心阳代表方参附汤合右归饮常用药人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂加减若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芭、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或用参附注射液40-60毫升加入5%葡萄糖注射液250-500毫升中静脉点滴胸痹的转归预后本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死胸痹的预防调护

1.注意调摄精神，避免情绪波动

2.注意生活起居，寒温适宜本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通风外，还要注意寒温适宜

3.注意饮食调节饮食宜清淡低盐，食勿过饱多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止

4.注意劳逸结合，坚持适当活动发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，正如朱丹溪所强调的“动而中节”

5.加强护理及监护发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备[A1型题】胸痹的主要病机为（）A.气滞血瘀B.寒凝气滞C.痰瘀交阻D.阳气虚衰E.心脉痹阻『正确答案』E【B型题】A.疏调气机，和血舒脉B.滋阴清热，养心安神C.温经散寒，活血通痹。