中医中药文献学习资料 66

第八单元肢体经络病证痹证【要点】痹证的概念痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏【要点】痹证的病因病机病因正气不足，卫外不固；风寒湿热，外邪入侵病机病机邪气痹阻经脉一一风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛病理因素风、寒、湿、热、（拓展痰、瘀）风、寒、湿、热之邪由经络内舍脏腑，出现相应的脏腑病变痹证日久，容易出现下述三种病理变化:

1.风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等症；

2.病久正气耗伤一气血亏损或肝肾不足；

3.痹证日久不愈，病邪由经络累及脏腑一脏腑痹心痹多见病性病初邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节日久，耗伤气血，损及肝肾，病理性质虚实相兼部分患者肝肾气血大伤，而筋骨肌肉疼痛酸楚症状较轻一一正虚为主的虚痹【要点】痹证的诊断与病证鉴别一一诊断依据临床表现一肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形发病特点一发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系【要点】痹证的诊断与病证鉴别一病证鉴别痹证与痿证痛与不痛一一痹证以关节疼痛为主，痿证为肢体力弱，无疼痛症状；肢体活动障碍特点一一痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩【要点】痹证的辨证论治一辨证要点首辨病邪；次辨虚实；再辨体质风邪盛一疼痛游走不定一行痹寒邪盛一疼痛较剧，痛有定处，遇寒则甚，得热则缓一痛痹湿邪盛一酸痛，重着，漫肿一着痹热邪盛一红肿热痛一热痹痰一疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节瘀一关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑次辨虚实实一痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显虚一痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足虚实夹杂一病程缠绵，日久不愈，痰瘀互结、肝肾亏虚再辨体质素体阳盛或阴虚有热者，感受外邪易从热化，多属热痹；素体阳虚者，感受外邪易从寒化，多属寒痹【要点】痹证的辨证论治一治疗原则基本原则一祛邪通络根据邪气偏盛，分别予祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”久痹正虚，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法治风宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”风盛----祛风通络,佐以养血活血寒盛--散寒通络,佐以温阳补火湿盛-一除湿通络,佐以健脾益气热盛----清热通络,祛风除湿蠲痰瘀-一涤痰化瘀,痹通络久痹正虚-一益气血，补肝肾【要点】痹证的辨证论治一治疗原则辨病位用药痹在上肢一片姜黄、羌活、桂枝一一通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛一独活、川牛膝、木瓜一一引药下行；累及颈椎，颈部僵硬不适、疼痛，左右前后活动受限一葛根、伸筋草、桂枝、羌活一一舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限一桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊蕾、（庶虫）虫一一补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液一土茯苓、车前子、意假:仁、猫爪草一一清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热一土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙一一解毒散结，消肿止痛痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物【要点】痹证的辨证论治一证治分类风寒湿痹行痹痛痹着痹风湿热痹痰瘀痹阻肝肾亏虚风寒湿痹一一行痹证候主症肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证，舌苔薄白，脉浮或浮缓证机概要风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血治法祛风通络，散寒除湿代表方防风汤加减药物组成防风、秦充、麻黄、杏仁、葛根、茯苓、当归、肉桂、黄苓、生姜、大枣、甘草常用药防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草加减腰背酸痛为主，多与肾气虚有关一一加杜仲、桑寄生、淫羊蕾、巴戟天、续断补肾壮骨；关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用一桂枝芍药知母汤加减桂枝、芍药、知母、炙甘草、麻黄、白术、防风、炮附子、生姜风寒湿痹——痛痹证候主症肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧证机概要寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血治法散寒通络，祛风除湿代表方乌头汤加减常用药制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄黄加减关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛风寒湿痹一一着痹证候主症肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓证机概要湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血治法除湿通络，祛风散寒代表方蕙诙:仁汤加减常用药蔗或仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川尊、（生姜）久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂羌活、独活、海风藤、秦无、桂心、当归、川苗、乳香、木香、桑枝、炙甘草风湿热痹证候主症游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数证机概要风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通治法清热通络，祛风除湿代表方白虎加桂枝汤或宣痹汤加减前方以清热宣痹为主，用于偏风热明显者；后方重在清热利湿,用于偏湿热盛者常用药石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、惹改仁、滑石、赤小豆、蚕砂宣痹汤防己、晚蚕砂、惹饮仁、赤小豆、连翘、山桅、滑石、杏仁、半夏加减

1.皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀

2.热毒炽盛，化火伤津,深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津,脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛一一五味消毒饮合犀黄丸

3.热痹亦可由风寒湿邪内侵，郁久化热而成，若邪初化热仍兼有风寒湿邪，可用麻黄连翘赤小豆汤加味痰瘀痹阻证候主症痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯薰，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻，脉弦涩证机概要痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉治法化痰行瘀，蠲痹通络代表方双合汤加减（桃红四物汤合二陈汤）常用药桃仁、红花、当归、川号、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁加减痰瘀交结，疼痛不已一加穿山甲、白花蛇、全蝎、娱蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮肝肾亏虚证候主症痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数证机概要肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦治法培补肝肾，舒筋止痛代表方独活寄生汤加减人参、桑寄生、秦芜、川苴、防风、独活、当归、细辛、甘草、肉桂、芍药、茯苓、牛膝、杜仲、干地黄常用药独活、桑寄生、防风、秦无、桂枝、细辛、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川茸、生地、白芍加减

1.肾阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急一一加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减（肉桂、熟地、麻黄、姜炭、白芥子、生甘草、鹿角胶）2,肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热一一加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减3,痹久内舍于心，心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代，可用炙甘草汤加减【要点】痹证的转归预后痹证的预后与患者体质、感受邪气轻重以及疾病调摄有着密切的关系痹证日久，耗伤气血，可逐渐演变为虚劳；内损于心，心脉闭阻，胸闷心悸，喘急难于平卧而为心悸、喘证；内损于肺，肺失肃降，气不化水，则咳嗽频作，胸痛，少痰，气急，可转为咳喘、悬饮等证（肺痹）【要点】痹证的预防调护发病多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居潮湿之地特别是居住寒冷地区或在气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒居住和作业地方保持清洁和干燥平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变病邪入脏，病情较重者应卧床休息行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，保持乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复痿证痿证的概念痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证痿证的病因病机痿证的基本病机为气血津液输布不畅，筋肉四肢失养而痿弱不能用病位在筋脉、肌肉，与肝、肾、肺、胃关系最为密切痿证的诊断与病证鉴别痿证的诊断依据

1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩2•由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽

3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史病证鉴别痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言骞涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别痿证的辨证论治辨证要点首辨脏腑病位，其次审标本虚实治疗原则《内经》提出“治痿者独取阳明”，是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以调养五脏的一种重要措施证治分类肺热津伤证湿热浸淫证脾胃虚弱证肝肾亏损证脉络瘀阻证肺热津伤证发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤干燥，心烦口渴，咽干不利湿热浸淫证起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，胸脱痞闷脾胃虚弱证起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便澹肝肾亏损证起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥脉络瘀阻证久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，舌质暗有瘀点、瘀斑颤证颤证的概念颤证的病因病机颤证的诊断与病证鉴别颤证的辨证论治颤证的概念颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证颤证的病因病机病机基本病机为肝风内动，筋脉失养病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切颤证的诊断与病证鉴别诊断依据头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变病证鉴别颤证与感疯瘪族即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别颤证的辨证论治辨证要点首先要辨清标本虚实虚一一病之本肝肾阴虚、气血不足证治分类风阳内动证痰热风动证气血亏虚证髓海不足证阳气虚衰证风阳内动证:肢体颤动粗大，眩晕耳鸣，面赤烦躁，紧张时颤动加重，肢体麻木，口苦而干痰热风动证:头摇不止,肢麻震颤,头晕目眩,胸脱痞闷,口苦口黏，甚则口吐痰涎气血亏虚证:头摇肢颤,面色淡白,表情淡漠,神疲乏力,动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆髓海不足证:头摇肢颤,持物不稳,腰膝酸软,失眠心烦,头晕，耳鸣，善忘阳气虚衰证:头摇肢颤,筋脉拘挛,畏寒肢冷,动则气短,自汗，小便清长或自遗，大便滤实一一病之标风、火、痰、瘀等病理因素腰痛【要点】腰痛的概念腰痛又称腰脊痛，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证【要点】腰痛的病因病机腰痛的病因外邪侵袭、体虚年衰、跌仆闪挫腰痛的病机病位一一腰府，与肾脏及膀胱经、任、督、冲、带脉等诸经脉相关基本病机一一筋脉痹阻，腰府失养病理因素——湿与瘀病理性质——本虚标实经气闭涩为标，肾气内伤为本以风、寒、湿、热、瘀血、气滞为标，肾气亏虚为本，是腰痛病理变化特点外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅，多为实证内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦所致，多虚证，或虚实夹杂证外感腰痛经久不愈，可转为内伤腰痛，由实转虚；内伤腰痛复感外邪则内外合邪，虚实相杂，病情因此加重而变复杂【要点】腰痛的诊断与病证鉴别一一诊断依据

1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显压痛2,慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛常因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重

3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史【要点】腰痛的诊断与病证鉴别一一病证鉴别腰痛与背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰脊及其两侧部位（背部十二肋骨以下至骼崂以上）的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻舐部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，部位不同腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成《素问•痹论》“肾痹者……尻以代踵，脊以代头”【要点】腰痛的辨证论治一一辨证要点辨外感、内伤、跌仆闪挫之外伤外感一一起病较急，腰痛明显，伴有感受风、湿、寒、热等外邪症状寒湿一腰部冷痛重着，转侧不利，静卧病痛不减湿热一腰部热痛重着，暑湿天加重，活动后或可减轻内伤一一起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚肾精亏虚一腰痛缠绵，酸软无力肾阳不足一腰膝冷痛，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻肾阴亏损一腰部隐痛，五心烦热跌仆闪挫一起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴【要点】腰痛的辨证论治一一治疗原则分标本虚实外感腰痛一一祛邪通络，寒湿一温散；湿热一清利；外伤腰痛——活血祛瘀，通络止痛；内伤腰痛一一补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见一一辨主次轻重，标本兼顾【要点】腰痛的辨证论治——证治分类寒湿腰痛湿热腰痛瘀血腰痛肾虚腰痛一一肾阴虚肾虚腰痛一一肾阳虚寒湿腰痛证候主症腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓证机概要寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利治法散寒行湿，温经通络代表方甘姜苓术汤加减干姜、甘草、茯苓、白术常用药干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断加减

1.寒邪偏盛，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛

2.湿邪偏盛，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、蔗葭仁

3.年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子（人参、桑寄生、秦无、川号、防风、独活、当归、细辛、甘草、肉桂、芍药、茯苓、牛膝、杜仲、干地黄）湿热腰痛证候主症腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数证机概要湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒治法清热利湿，舒筋止痛代表方四妙丸加减常用药苍术、黄柏、蕙皮仁、木瓜、络石藤、川牛膝加减

1.小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加桅子、泽泻、木通以助清利湿热

2.湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、旱莲草选用药物要注意滋阴而不恋湿瘀血腰痛证候主症腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩部分病人有跌仆闪挫病史证机概要瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛治法活血化瘀，通络止痛代表方身痛逐瘀汤加减秦芜、川茸、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙常用药当归、川号、桃仁、红花、（庶虫）虫、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝加减

1.兼有风湿，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦无、狗脊

2.腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄

3.有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛

4.瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、娱蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛肾虚腰痛一一肾阴虚证候主症腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数证机概要肾阴不足，不能濡养腰脊治法滋补肾阴，濡养筋脉代表方左归丸加减常用药熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝加减

1.肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁2,虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸肾虚腰痛一一肾阳虚证候主症腰部冷痛，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色（白光）白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力证机概要肾阳不足，不能温煦筋脉治法补肾壮阳，温煦经脉代表方右归丸加减常用药肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子加减

1.肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便澹，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄黄、党参、升麻、柴胡、白术

2.如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸（杜仲、补骨脂、大蒜、胡桃肉、酒），补肾治腰痛

3.房劳过度而致肾虚腰痛，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。