医师变更执业注册申请审核表新

医师变更执业注册申请审核表名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:中华人民共与国卫生部监制填表说明、本表供变更医师执业注册事项使用

1、一律用钢®或毛笔则，内例具体、真实，字飕端正清楚

2、封面、表由申请人填写，表由有关部门填写，封31—23—5面新医师执业证书编码由注册主管部门填写、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项填写封面原医师执业4证书编码申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师、

6、表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写

5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

7、学历应填写与申请类别相应最高学历

8、“相片〃一律用近期二寸免冠正面半身照

9、申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写10拟变更医疗机构名称，登记号、地址及邮政编码科医师签字泌尿生殖器其它血压神经及精神内肺及呼吸道心脏及血科管肝腹部器官脾医师签字其它胸部线透视医师签字X心电图医师签字其左右五它视矫正眼眼力右视力左官疾听右耳耳力左疾鼻及鼻科医师签字窦疾病咽喉其它〔如有甲、乙类传染病请注明疾病名称〕甲类传染病〔传染期〕乙类传染病〔传染期〕精神病发病期〔由精神病院提供疾病证明〕主身体残疾〔请具体描述〕检结果体检医院盖章主检医师签字填写日期年月0注注册机关盖章册机关意填报日期年见月日注、指定体检医院为二级以上医院

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假

2、体检后此表交注册机关

3、线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在反面4X粘贴学历证明或进修、培训证明〔限申请变更执业范围用〕贴资格证复印件第一页贴资格证复印件第二页其他需说明材料、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别按？医疗机构诊疗科目名录一级11科目填写；申请中医类别，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写、如填写内容较多，可另加附页12姓名性另!J近期小二寸免冠出生年月民族正面半身彩色照片学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号邮政原执业机构地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体与安康状况其他要说明问题申请人签字年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字年月日原执业机构意见负责人:原执业机构上级主管部门审批意见负责人:原注册卫生行政部门审批意见负责人:级别拟执业机构意类别见拟聘用科目印章负责人年月日拟执业机构级别上级主管部类别门意见拟聘用科目印章负责人年月日执行机构登记号卫生行政部门机构地址及审批意见级别类别聘用科目印章负责人年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明性出生年姓名别月毕业学毕业年近期小二寸免冠正面校月半身彩色照片医学学所学系、专业历住址联系移动医师资格□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□证书编码医师级别医师类别〔执业医师、执业助理医〔临床、口腔、中医、公共师〕卫生〕执业范拟聘用单位名称围拟聘用单位地址负责人签名:〔公章〕单位聘用意见年月日云南省医师执业注册安康检查表性出生日照姓名别期工作单位片出生地民族既往病史体检单位骑缝章家族史甲状腺脊柱外淋巴四肢肛门关节指定体检医院名称:体检日期年月日。