广西政务服务电子印章业务申请表

广西政务服务电子印章业务申请表单位名称（盖章）统一社会信用代码上级主管部门单位类型口行政机关口事业单位口社会团体口其他________________________用章方式口集中式用章（系统签章）口集中式用章（网页页面签章）业务类型口新增口变更口续期口补发口注销口其他_______________________单位电话申请时间单位地址经办人信息本单位授权—为政务服务电子印章业务经办人，办理政务服务电子印章事宜经办人姓名经办人手机经办人邮箱邮编经办人证件类型口身份证口户口簿口护照口港澳通行证口其他________________________经办人证件号码经办人收件地址本单位政务服务电子印章管理员姓名身份证号邮箱政务服务实物印章信息政务服务实物政务服务实物印章印章直径或长全称宽（厘米）政务服务实物印章模板（空白处加盖次）2申请单位在此郑重申明.本单位承诺因业务需要自愿办理政务服务电子印章相关业务，承诺加强对政务服务电子印章的管1理,本单位提供的资料完全真实、准确、完整，并授权上述经办人办理申请业务

2.本单位愿意承担由于提供的资料虚假、误导、重大遗漏而导致的一切后果3填表说明

1.请用黑色水笔填写或电脑A4纸打印，本表共两页

2.经办人需提供有效身份证扫描件（加盖单位公章）3•印章图形应确保清晰、完整、无形变

4.所有的内容均为必填项。