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建筑施工特种作业人员延期复核申请表工种申请日期年月日姓名性别文化程度身份证号联系电话昭
八、、个人片工作单位信息联系地址证书编号取证时间年月日安全责任事故情况口有口无两年内违章操作情况口无口次口次口次及次以上1233参加安全培训或继续教育情况口符合要求口不符合要求X作状况负责人签字年月日用人单位审查忌见单位（盖章）年月日审注1栏由本人填写；
2、3栏由用人单位填写；4栏由审核机构填写核机构单位（盖章）见年月日。
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分享时间2024-09-03
