特种设备检验检测人员考试与证书申请表

特种设备检验检测人员考试与证书申请表申请编号档案号申请日期:□取证口面试换证口取证补考「、工4小、主申请类别□证书申请（1寸、免冠、正考试口考试换证口换证补考申请人姓名性别面、白底彩色照片）身份证件类型证件编号学历专业技术职称工作年限年移动电话电子邮箱邮政编码通信地址省市区（县）街道（乡）小区（村、路、巷）楼号申请项目与级别项目级别□邛□RT nRTDnUTnUTAUTO QTOFD□mniin I□MT OPTDAE DECTDECTAUTO DMFLAUTO已持证项目与级别序号代号级别初次取证日期证书有效期12345是否未中断执业6个月以上（含6个月，仅在换证时填写）自口未中断口中断我承执业期间是否未发生过无损检测违规行为和责任事故（仅在换证时填写）诺□未发生过□发生过申请人声明本人声明以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责申请人（签字）申请日期注1,申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传

2.受理机关应当通过人员执业注册系统，对申请人是否中断执业6个月以上（含6个月）进行核查。