申请受理号申请日期年月日医疗广告审查申请表

1、医疗广告成品样件表提交申请

2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章材料目录

3、初审合格后，发申请表及样件表电子版至

4、卫生行政部门要求提交的其他相关材料经办人联系电话身份证号法定代表人签名医疗机构（盖章）年月日（注填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）,申请受理号__________________申请日期—年—月—日医疗广告成品样件表医疗机构第一名与副本一致称医疗医疗机构地址与副本一致机构《医疗机构执业许可医疗机构类别与副本一致与副本一致情证》登记号况法定代表人（主要负责人）亨露^要晶联系电话与副本一致州峪在用价米川口影视口广播口报纸口期刊口户外拟发布媒体类别口印刷品口网络口其它________________广告成品样件粘贴处东医广［2023］第号必须粘贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明样件、样件依次类推XX1XX2,（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注

1、各区县卫生健康委员会对医疗广告材料要进行初审，电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件，审核合格后由审核人员在《医疗机构执业许可证》副本复印件骑缝中间签字并加盖卫生健康委员会公章

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式

4、申请审查时至少需提交以上三种样表各二份，并发送至上面标注邮箱，广告样件粘贴处由申请单位加盖骑缝章

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证

6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效填表说明

一、《医疗广告审查申请表》、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、1法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如开发区*****,填写**市开发区*****;床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发［］第号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医199427发［］号）等文件

2007174、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日2期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发［］2009号）规定，校验有效期分一年和三年两种

57、接诊时间填写具体接诊时间，如**点到**点或小时

324、发布媒体类别在拟发布的媒体前面的空格内划勾

4、广告时长影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，5也应分别填写相应时长、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写

6、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效

7、申请受理号、申请日期由审查人员填写8

二、《医疗广告成品样件表》、医疗机构情况应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许1可证》或其副本载明的内容一致、拟发布媒体种类在拟发布媒体前面的空格内划勾

2、广告成品样件粘贴处必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴,加盖3骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明义义样件、样件依次类推1XX2,、申请受理号、申请日期由审查人员填写4

三、医疗广告样件内容、医疗广告样件内容仅限于以下项目医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有1制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前项应与《医6疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，如在样件显著位置注明“东2医广（）第号”或“东中医广（）第号”字样，影视样件注明“东医广（）第XX XX号（在屏幕右上角）”或“东中医广（）第号（在屏幕右上角）”，字体大小XX XX应是大于广告内容的最小字体、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背3景音乐需注明所用音乐曲名、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、4医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样注所提交资料应逐页加盖申请单位公章，一律用纸打印（复印），表格内容A4中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于号字；10法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水《医疗广告审查证明》的有效期为年1到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。