福建省社会保障卡申领表

福建省社会保障卡申领表申领日期2020年07月06日贴照片处姓名张三性别男民族汉提供1寸近期正面免冠半身纸质出生日期职业（工种）工程师彩色照片，或现场拍照，或从身固定电话手机号码份证读取电子照片，或提供电子有效身份证件类型身份证证件有效期照片（像___.--」一—\015136证件号码国家/地区中国户口所在地地址福建省福州市鼓楼区XX街123号常住地地址福建省福州市鼓楼区xx街456号350001常住地邮政编码工作单位福州榕城科技有限公司■城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险参加医疗保险或新农合口新型农村合作医疗口其他的类型所参加医疗保险或新农福州市行政服务中心合的经办机构监护人姓名张某某监护人证件类型身份证16周岁以下的监护人证件号申请人码■是口否，本人在福建省市已持有社保卡，卡号为在福建省是否首次申领社保卡本人现同意停用该社保卡申明人（签字）张三备注说明申请人须提供有效的身份证件复印。