科技成果转化奖励资助申请表企业填报

科技成果转化奖励资助申请表（企业填报）

一、申报单位基本情况单位名称（技术受让方）注册时间地址法人代表联系人联系电话开户银行申请单位银行账户户名账号

二、项目基本情况及奖励资助申请项目名称起止时间至项目技术领域出让方单位联系人联系人手机传真技术出让方通讯地址合同签订时间合同登记编号技术交易实际支合同总金额付金额县（市、区）补市级补助金额助金额企业申请奖励金额（大佰拾万仟佰拾元（¥元）写）

三、实施产业化的授权发明专利知识产权具体名称国家或地区发明产业领域授权号专利授权日期授权截止日期情况发明人权利人

四、项目的主要技术特点及取得的社会经济效益

五、审核意见申报单位意见负责人签字年月日（公章）县（市、区）科技局意见负责人签字年月日（公章）市科技局审核意见负责人签字年月日（公章）。