养老机构设立许可申请表

河北省养老机构设立许可申请表养老机构的基本情况机构名称电话负责人昭机构地址邮政编码、、、片J负责人机构性质开工时间年月日竣工时间年月日设置床位数服务对象建筑面积（平方米）护理员（人）管理人员（人）有资质护理员（人）产权口租赁口租赁期限_____年房屋场地性质（）V使用权口其他口租赁费用_____万元/年投资总额（万元）土地购置费（万元）设备购置费（万元）其中土建费（万元）开办经费（万元）装修费（万元）其他经费（万元）经费来源（万政府投资（补贴）个人投资元）项目单位投资其它申办单位基本情况名称负责人电话地址邮编性质申请人基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称家庭地址联系电话身份证号码许可机关意见（盖章）年月日注此表一式二份中办人（单位）、承办的民政部门各一份存留河北省民政厅监制。