十万元以下医疗设备购置申请表

市立医院XX十万元以下医疗设备购置申请表申请科室年月日设备名称数量设备市科室推荐产地、品场价格牌、生产厂家（三家及以上）（万元）主要临床用途预计日工作量收费编码收费价格成本回收时间经济效益、技术效益、社会效益具体分析申请科室负责人及其他人员签字设备科负责人意见年月日分管院长或院长意见年月日注、申请科室负责人及其他人员签字栏必须由科室负责人及科室副高职称以上人员过半数签名（科室副高职称以上少1于人的由科委会全体成员半数以上签字）、此表自年月日起执行，请逐项认真填写后交设备科32201311。