困难职工大病救助申请表

附件1:困难职工大病救助申请表困难类低保职工（证号）特困职工（证号）意外致困别政治面貌（》）健康状况残疾类别性职工姓民族共青团群民主身份证号别良好患何种疾病类别等级众员党派名职工身份状况（V）劳模类型（V）婚姻状况（V）户口类型（J）非^也市已未丧劳全国工在冈下（待）冈失业退休病退病休内退模省部级级婚婚离异偶非农户农业户农改居住房类型（J）邮政编码联系电话建筑面积住无租住公购房房其他（M2）单位单位住宅手机（小灵通）房房租廉租房家庭所在地工作单位（全称、盖章）参加工作时劳动合同签合同期所属家庭详细地址间订时间限行业单位性质（V）机合关国个其集资事有私他合体业作是否本人冢廷家家廷月单亲月平庭人均收企业状况（V）是否进入医保（丁）户口所在地行政区划均收总收入人入入口是正亏改破产关『是否否职工医省市农常损制闭居民医保保合县（市区）街道政治面貌健康月收入姓名身份证号身份工作单位或学校年级、班级家状况庭成员情况是（）是（）是否有一定自救能力（J）是否为零就业家庭（V）否（）否（）本人大病直系亲属大病意外灾害子女上学残疾下岗失业收入低无法维持基本生活其他致困主要原因（J）申请人签字年月日2S1FQT盖早单位所在单位意见年月日工会意见经办人（签名）______盖章年月日附件2年度患大病困难职工调查救助对象汇总表填报单位（盖章）填报人联系电话填报时间2015人与联系电话姓关当年医疗费用情患人序申请人性申名患系患何种况（元）动是否特号姓名另身份证号码工作单位家身份证号码申大病自费部家庭住址位手机困职工请者话者的总额属请分移。