安管人员延期申请表

天津市建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书延期申请表申请人基本情况姓名性别出生日期□A企业主要负责人人员身份证□B项目负责人类别号照片口C专职安全生产管理人员

11、、参加继续培训教培训教育情

22、、育时间况

33、、所在企业名称参加工作时间企业联系电话资质等级通讯地址邮政编码毕业院校毕业时间学历学位专业职称执业资格从事安全工作年限工作简历序号聘用起止时间工作单位职务1234市建设行企业审政主核意见管部门审（公章）（公章）查意年月日见年月日授权委托书市建委兹授权委托我单位员工同志，身份证号码申请办理施工企业安管人员考核合格证书延期许可事宜望贵委接洽为盼被授权委托人（签字）:法定代表人（签字）（公章）年月日。