工伤认定申请表A3

填表说明

一、用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚

二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章

三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位

四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果

六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求

七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料,并附具下列相关证明

（一）属于《条例》第十四条第

（一）、

（二）、

（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；

（二）属于《条例》第十四条第

（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；

（三）属于《条例》第十四条第

（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；

（四）属于《条例》第十五条第

（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；

（五）属于《条例》第十五条第

（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；

（六）属于《条例》第十五条第

（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明职工死亡的，应当同时附具死亡证明

八、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字

九、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章

十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见

十一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留一份编号:工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表口期年月口北京市人力资源和社会保障局职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗参加工作时间位事故时间诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危接触职病危害岗位害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项申请人签字年月日用人单位意见经办人签字（公章）年月日社会保险行经办人签字政部门年月日审查资料和受理意见负责人签字年月日备注。