工伤认定申请表及说明工伤

编号:工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系:申请人地址邮政编码联系电话填表日期劳动和社会保障部制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工参加工作申请工伤或视作岗位时间同工伤伤害部位或疾事故时间诊断时间病名称接触职业病危接触职业病职业病名称害时间.S M-JI」危吉冈位家庭说细地址受伤害经过简述（可附页）:受伤害职工或亲属意见:签字年月日用人单位意见:法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:填表说明用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚

1.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章

2.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位或工种类别

3.,伤害部位一栏填写受伤的具体部位

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时5间填写职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危

6.害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因

7.以及伤害部位和程度职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果属于下列情况应提供相关的证明材料因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有1效证明由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的2责任认定书或其他有效证明因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发3生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡的，448提交医疗机构的抢救和死亡证明属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规5定，提交有效证明属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军6人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真8实用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代

9.表人签字并加盖单位公章劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否

10.受理的意见。