烟花爆竹经营零售许可证申请表

烟花爆竹经营（零售）许可证申请表单位名称主要负责人经营场所地址身份证号联系电话工商注册号负责人人从业人员人其中销售人员人烟花类口产品分级A□B□C□D□申请经营范围爆竹类口产品分级B□C□申请存放量专店或专柜经营专店口专柜口临时一口经营场所面积m2消防设施或器材有口无口安全警示标志有口无口单位名称所处方位与销售点距离（m）备注加油站单学校位周边幼儿园环境医院情况其他烟花爆竹零售点其它人员聚集场所或危险化学品单位股室负责人（签字）县安监局审批意见分管领导（签字）年月日。