留宿申请表+承诺书新

所在二姓名性别级学院原住宿舍留宿宿（一寸照片）必班级号舍号须贴本人及家家庭住址长电话留校时间年月日至年月日留校原因申请人签字年月日家长意见该生假期留宿事项已于月日跟学生家长确认并同意！辅导员意见辅导员签字年月日二级学院意见签字（盖章）年月日学生工作（部）处意见签字（盖章）年月日备注本表一式一份，学工处审核后返还给二级学院保留学生安全承诺书暑假期间，本人自愿提出留校申请，并承诺自觉服从学院的相关管理规定，严格遵守学校的各项规章制度

一、留宿期间严格遵守宿舍寒假作息时间，按时归寝，杜绝晚归不归现象

二、自觉维护校园秩序，爱护公物，保持学生公寓楼环境卫生

三、自觉做好防火、防盗安全工作，不存放和使用影响住宿安全和住宿秩序的违规电器，不私自乱接电线，杜绝事故发生

四、留宿期间服从学院住宿安排，不留宿他人，不随意进入异性宿舍，不在宿舍内饲养动物

五、留宿期间自觉承担水、电费

六、离开校园乘车交通工具时，注意自身安全

七、凡留宿期间因违反校规校纪和法律法令，发生问题和事故者,责任均由本人承担，接受有关规定给予处理；触犯刑法者，移交司法机关处理

八、遇到突发事件，及时报告宿舍管理员和辅导员承诺人:日期:。