赴台个人游申请表

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24.5

一、最近年内所拍播、直

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3.2公分及箱■黏贴效期尚绘6他月以上之超谩

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一、依湾地国典大陛地国人民居也系脩例第七十七脩规定，大陛地展人民在湾地国以外之地国，犯内,罪、外患罪T型1官午可迤入湾地展，而於申^畤摞^申幸艮者，免予追t

二、申^人现任或曾任大陛地国行政、罩事、矜或统戟罩位^^人具，另具有人大代表、政愤委具或台辩身分者，^於本橄摞^申11辞述如未摞^填嘉查攫或遭人检聚者，视卷匿身分或虚俱申幸艮，愿负法律^任事□申言青人曾任大陵地显行政、罩事、藁矜或统戟檄，曾任耳最於_____________________________________项1□申言青人现任大陛地国行政、罩事、矜或统戟械横^矜TQf壬^於_________________________________4it£M大陛地人民申^^优事假人旅遁行程表11I申吉青日期行程天夜旅程日期年月日起至年月日止Mti日期行程璃祥各人重青舌/住址起程（檄埸/航班/起来及^定抵台畤^定行程及住宿版店^定行程及住宿版店予直定行程及住宿版店^定行程及住宿版店^定行程及住宿版店颈定行程及住宿版店颈定行程及住宿版店^定行程及住宿版店^定行程及住宿版店颈定行程及住宿版店^定行程及住宿版店予直定行程及住宿版店予直定行程及住宿版店^定行程及住宿版店^定行程及住宿版店返程（檄埸/航班/起来及^定抵台畴大陛地人民聚急聊给人资料聚急培祥各人姓名________________仁青貌自签名）性别______________重合舌___________________手檄*____________________________住址典申告青人之^^:______________________癌助事工直

一、我石霍者愁申籍■人之身分辗虚偏不^情事

二、我原真意富申^人在1:遇突彝事故日寺，作卷聚急耳然各人，愤助虑理彳复^相^事宜

三、我原意富申^人在1:彝生逾期滞留情事,配合相耳帑槃有^^尊事宜

四、如申言青人在1逾期不停帚，我同意3年内不得申1青赴耋活勤大陛居民身分者登正面影本黏贴虞大陛居民身分者登背面影本黏贴虞口簿黏贴虞全户户大陵地H随同貌履名册申性出生□男年（西元）姓名人年月日别□女月日料居民身分言登虢性出生□男年（西元）姓名年月日别□女月日居民身分苴登虢舆申^人^保性出生□男年（西元）姓名年月日别□女月日居民身分苴登虢典申箭•人居羽系随性出生□男年（西元）同姓名貌年月日别□女月日圈资居民身分春登虢典申^人居孤系料性出生□男年（西元）姓名年月日别□女月日居民身分看登虢性出生□男年（西元）姓名年月日别□女月日居民身分考登虢典申^人居必系t«。