高校家庭经济困难学生认定申请表

高校家庭经济困难学生认定申请表院（系）专业学号姓名性另IJ出生年月民族学生身份证号政治面入学前户口口城镇口农村本人码貌基家庭人口毕业个人特长本情数况孤残口是/口否单亲口是/□否烈士子女口是/口否宿舍地址辅导员寝室电话号码及手机己参加勤工俭学拟参加勤工俭学家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）一信息与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况家庭人均年收入_________（元）学生本学年已获资助情况_________________________________影响0家庭家庭遭受自然灾害情况:经济,家庭遭受突发意外事件.O因残疾、年迈而劳动能力弱情况_状况家庭成有关失业情况__________________________________________________0O员家庭信息家庭欠债情况__________.情况_____________________________0成员其O他困难学生本人不填，只交贫困证明学生本人不填，只交贫困证明学生所在地学生家庭所村委会或父在地乡镇或经办人签字母所在工作街道民政部单位电话（区号）经办人签字单位电话（区号）单位门_________年—月—日_________年—月—日民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话（区号）一信息学生陈述申请认定理由学生签字_________年—月—日注可另附详细情况说明A.家庭经济一般困难□该生家庭困难具体情况B.家庭经济困难口推陈荐述档C.家庭经济特殊困难□理该生在校生活消费情况次由D.家庭经济不困难□民主评议学生品行表现品学生学业努力情况学表评议小组组长签字现年月日经评议小组推荐、本院（系）认真审经学生所在院（系）提请，本小组认真核实，核后，□同意工作组和评议小组意见□同意评议小组意见□不同意工作组和评议小组意见调整为□不同意评议小组意见调整为________________O学院贫困______________________________________________________________________________________________________________O认定院系评审组负责人签字生资助与负责人签字决思见管理小组定（加盖部门公章）意见加盖部门公章（院学生资助中心代章）_________年—月—日_________年—月—a注、请如实填写此表，若发现情况不符，将记入诚信档案

1、此表随贫困证明复印件一同交学生资助中心（贫困证明原件由学生本人妥善保管，交表时查验原件）2。